Studija smještaja

Vizija. Uređaj za oči
www.eye-focus.ru

Subjektivni i objektivni istraživački postupci smještaja. Khvatova Natalya Vladimirovna

Subjektivne i objektivne metode istraživanja smještaja.

Khvatova Natalya Vladimirovna
Dr. Sc., Glavni liječnik oftalmološke klinike "Optikor", Ivanovo.

Pozdrav dragi liječnici.

Savršeno razumijem da su se ovdje okupili profesionalci. I istražujete smještaj metodama koje smo učili. Međutim, želim još jednom ponoviti, progovoriti i razumjeti kako ispravno radimo sve, dijagnosticirati određene vrste smještaja, jer ih ima mnogo i svaki zahtijeva individualni tretman i korekciju.

A na popisu ICD-10 - ovo je samo jedna stavka H52.5.

Naše znanje crpeno je iz uvaženih izvora, ali bilo ih je malo. I nakupilo se dovoljno pitanja.

Posljednjih godina na posao je došao ESAR, Stručno vijeće za smještaj i refrakciju, objavljen je Vodič za smještaj, doslovno iskorak u znanstvenoj temi Smještaj. Održane su 4 globalne konferencije na temu smještaja u Jaroslavlju, postavljena su i raspravljena mnoga sporna pitanja, a praktični oftalmolog imao je neku jasnoću u glavi.

Ja sam praktični oftalmolog i danas ću govoriti o tehnikama i metodama koje koristimo u ambulanti. A ove biltene koje dobivamo pomažu nam riješiti sporna pitanja koja su se nakupila..

Strani rad također nam pomaže u našem radu, vodstvo Mitchela Sheimana omogućava nam da duboko razumijemo ovu temu..

Klasifikacija poremećaja smještaja nije poznata. Dwayne je bio prvi koji je uveo početkom 20. stoljeća. Nije se puno promijenila i još se uvijek koristi. Naše rusko stručno vijeće za smještaj i preusmjeravanje utvrđuje sljedeće oblike poremećaja smještaja, a najčešći prekršaji su PINA (uobičajeni prekomjerni stresni smještaj), smještajni grč, slabost smještaja i pareza (paraliza) smještaja.

Čimbenici koji su presudni za dijagnozu različitih oblika poremećaja smještaja su nam dobro poznati. Prije svega, to je, naravno, anamneza, a dugo nam je dijagnosticirana anamneza. Pitamo prirodu života, nasljednost, očitovanje. I obično su ispitivana dva parametra - količina relativnog i apsolutnog smještaja. Međutim, u međunarodnoj praksi zahtijeva se mnogo više kriterija za prepoznavanje kršenja zakona.

Evo, vidimo ih, gornja linija. I kad sam postavio pitanje - "Je li moguće žrtvovati bilo koji predmet?" odgovorili su mi: "Ne, ovo će biti velika greška, nećete shvatiti".

Ali ako pažljivo pogledate ove testove, u velikoj mjeri ih radimo. Samo se ne grupirajte na temu smještaja. Jasno je zašto postoji toliko kriterija. Jer osim čisto smještajnih kršenja u ovoj klasifikaciji, sedam bodova predstavljaju kršenja konvergencije.

I to je vrlo važno, jer blizina vida nije samo promjena refrakcijske snage oka. To je takođe i konvergencija, a ima puno kršenja.

Rutinske metode proučavanja smještaja, s kojima započinjemo i radimo ih nužno - to je obujam apsolutnog smještaja.

Volumen apsolutnog smještaja je razlika u refrakciji jednog oka kad se ugrađuje u najbliže i daljnje točke jasnog vida, izražena dioptrijom.

Dakle, amplituda. Push-up test. Svi ga znamo. Potpuna korekcija. Postavljamo vladar u hram, uzimamo ispitni predmet koji odgovara br. 7 prema Sivtsevovoj tabeli i vodimo duž vladara prema oku sve dok slika ne postane mutna. Izmjerimo tu udaljenost, prevedemo je u dioptriju. Ponovite tri puta. Učinite isto s drugim okom..

Koje su zamke? Zašto nam se ne sviđa ovaj test u dječjoj praksi? Jer je vrlo subjektivan. Zamagljen-ne zamućen, kako razumjeti, pogotovo kad je mali pacijent? I druga točka je puna optička korekcija. Ako se premalo ili ponovno korigira, doći će do potpuno drugačije amplitude. Stoga prvo razmotrimo svu refrakciju jasno, tek onda push-up test.

Koja je glavna zamka ovdje? Subjektivnost. Jasno je da je Lera svjesna djevojčica, a ona nas ne zavodi, ali suočeni smo s činjenicom da su poremećaji smještaja vrlo mladi, a gledamo smještaj u 3-4-5-godišnjoj djeci. Oni ne samo da zaspaju za vrijeme testa, već i mogu leći. Dakle, kako mogu izaći? Pokušavamo gledati širinu zjenice, ako se suzila, tada smještaj više ne funkcionira. Ali dobro je ako je iris plave boje. Na smeđim šarenicama - vrlo subjektivno. Stoga već više od godine pokušavamo promatrati smještaj primjenom metode proksometrije.

Izgradili smo "Shapovalov proksimetar", čiji je opis u mnogim radovima Instituta za očne bolesti nazvan po Helmholtz, i naoružani vladarima, mi radimo samo s njima. Ispitni objekt, Landoltov rotirajući prsten, koji odgovara oštrini vida od 0,7 za blizu, postavljen je ispred oka na udaljenosti od 2 cm i polako se, polako, odmaknite od oka do jasnog vida kad nam dijete kaže: - „Stani. Vidim "i kaže u kojem smjeru je usmjeren prelom prstena. 3 puta ponovimo test, izvučemo aritmetičku sredinu, ovo je najbliža točka jasnog pogleda.

Da bismo kontrolirali daljnju točku jasnoće u slučaju blage hiperopije, emmetropije i kratkovidnosti, stavili smo reducirajuću leću +3, jer ne možemo pobjeći u beskonačnost. A također se krećemo iz daljine, pa sve do trenutka kada pacijent kaže: - "Stani. Vidim ”i isto tri puta ponovim. Razlika između najbliže i daljnje jasne vizije je količina apsolutnog smještaja.

Mjerenja se provode odvojeno na svakom oku monokularno..

Što je pogodna proksimetrija? Prvo, objektivno je. Dijete pokazuje u kojem smjeru je slomljen prsten. Teško je varati. Drugo, gledamo na najbližu točku ne iz daljine, kao na push-up testu, već iz blizine. Doktorski rad Skalda Lvovich Shapovalova upravo nam je pokazao da je najbliža točka i volumen smještaja bolje pratiti upravo kad objekt ide od blizu dolje.

I ne vidimo samo mjesto najbliže točke jasnog pogleda, na proksimetriji vidimo i položaj sljedeće točke jasnog pogleda. Ovo je važan dijagnostički kriterij za mnoge oblike poremećaja smještaja. I ovdje je vrlo jasno, konkretno i ponovljivo, kao ni u jednom drugom testu.

Sljedeći rutinski test koji radimo sve je da izmjerimo količinu relativnog smještaja. Volumen relativnog smještaja je razlika u refrakciji u uvjetima maksimalnog naprezanja i opuštanja smještaja s binokularnom fiksacijom fiksnog predmeta. Odnosno, smještaj je u odnosu na konvergenciju. I ovdje smo sigurni da gledamo i negativni i pozitivni dio. Negativni dio relativnog smještaja je onaj dio koji se koristi, koliko je dijete sakomodiralo dok je gledalo s udaljenosti od udaljenosti do ispitnog predmeta, na udaljenosti od 33 cm. To jest, ono je već trošilo. Pozitivan, nepotrošeni dio volumena relativnog smještaja je onaj dio koji bi se potencijalno mogao potrošiti ako taj objekt približimo nosu. Mjeri se, u minus minus naočalama. Tehnika je jednostavna, ali zahtijeva strogo poštivanje svih uvjeta. U uvjetima potpune korekcije udaljenosti, s otvorenim očima dva, na udaljenosti od 33 cm, tekst br. 4. Molimo vas da dijete naglas pročitate i odredite zadnju leću s kojom je čitanje moguće. Negativni dio mjeri se pozitivnim lećama, pozitivni - s minus lećama.

Koje su zamke ovdje? Ima ih puno. Najvažnija stvar je kontrola nad binokularnošću. Moramo biti sigurni da dijete gleda s dva oka. Ili trebate majstorski skočiti dolje i pogledati položaj njegovih očiju, ili morate shvatiti da ako dijete pročita tekst s minusom iznad dobi, čim pročita -5, to je to, više ne gledamo u relativni, već apsolutni smještaj. U isto vrijeme, uvijek sam ispred sebe i ako čita na -6-7, onda je jasno da nismo pravilno proveli ovaj test.

I druga zamka. Možda oštriji od prvog. U inozemstvu, oni vjeruju da gledamo relativni smještaj u Rusiji općenito nije u redu. Budući da ga možete gledati samo na podnožju i promjena čaše je trenutna. Čim smo uklonili čašu, pacijent se „spremio za smeću“ - to je sve. Nije jasno što smo mjerili. Vjerujem da smo brzo promijenili naočale jer nam je teško, primjerice, petogodišnju djecu staviti u foropter, a ne svugdje gdje su.

U skladu s rezultatima uspoređujemo s dobnim normama. Stavimo sve takve tablete pod čašu ili ih znamo napamet ili ih možemo zaključiti metodom izračuna (petnaest oduzeti četvrtinu dobi).

Najbliže gledište. Također, u početku je sve vrlo jednostavno. Binokularno gledamo, bez korekcije ili s korekcijom za blizinu, ako pacijent treba. Utvrđujemo na kojoj se udaljenosti vizualni objekt (na primjer vrh kemijske olovke), kada se približava strani oka, počinje udvostručiti ili jedno oko odstupa od osi, tj. sve dok se održava fuzija.

Čini se da je to jednostavna metoda, ali čini se da to radimo pogrešno. Jer jedan ili čak tri puta nećemo odrediti točno najbližu točku jasnog pogleda i nećemo otkriti slabost konvergencije, a prema nekim izvještajima čini 8% sve djece.

Vizualni objekt trebao bi se približiti oku 5-10 puta, a vjeruje se da ako je razlika između mjerenja do 2 cm, to je norma konvergencije. Ako je više od 4 - to je slaba konvergencija.

Važno je koji poticaj radimo. Poticaj smještaja - uvijek podcjenjuje konvergenciju. Mala svjetiljka - jasnije se pokazuje. Amerikanci općenito provode test skoka (to je kada postavimo dva testa u razmaku od 6 cm i 15 cm i "skok"), tada se kršenje konvergencije otkriva odmah i puno više nego što mislimo.

Stoga se čini da je test elementarni, ali to morate učiniti vrlo kompetentno, jer je vrlo važan za prepoznavanje poremećaja konvergencije..

Mi idemo dalje. Caver test. Studija vergencije. Znamo da Cover-test može biti jednosmjeran i naizmjeničan..

Jednostrano nam omogućuje razlikovanje forije od tropije, kad se fokusiramo na otvoreno oko, kad je zatvarač s druge strane, prisutnost prilagodljivih pokreta na otvorenom oku govori nam o tropiji.

Izmjena nam omogućuje da razumijemo smjer i značaj fore. Glavni uvjet u ovoj fazi je brzo pomicanje zatvarača pred očima, ne dopuštajući vam da gledate binokularno! Vidjet ćemo prilagodljive pokrete očiju, pomoću kojih ćemo procijeniti ovu ili onu foriju.

Vrijednost forije određujemo samo u dioptrijama s prizmom. Ne pišemo: - „Nula. Instalacija iznutra. " Pa što? Koliko? Točno će biti opisati forije, na primjer: - "Exo, 5 prizmi, blizu, daleko, itd." To nam omogućuje ne samo razumijevanje jednih drugih, već i praćenje dinamike forije..

Norma nije orto. Norma kod ljudi: 1 egzo u daljini, 3 egzo u blizini. Pacijent je obično malo podmukao, kao i nedovoljni smještaj.

Naizmjenični test otkriva smjer i značaj forije i tropije. U naizmjeničnom pokretu pokrova, okluzer se premješta s jednog oka na drugo brzo, ne dopuštajući očima da obnove stanje binokularnosti. Instalacijski pokreti oka nakon uklanjanja okludera i daju nam podatke o obliku i stupnju forije. Odnosno, ako je instalacija nazalna (prema unutra) je egzoforna, hram je ezofor, gore je hipoforija, kretanje prema dolje je hiperforija.

Mjere se vrijednosti forija u dioptrijskim prizmama. Korištenje prizmatičnog vladara. Odabiremo vrijednosti prizme sve dok nestaju pokreti instalacije.

Kada smo napravili pokrovni test, lako je vidjeti omjer smještaja i konvergencije. Ovo je ključni položaj za vas i mene - smještajna konvergencija. Odnosno, koliko smještaj utječe na konvergenciju i konvergenciju smještaja.

Postoji metoda proračuna, ali mi na recepciji koristimo uglavnom gradijentnu metodu: izmjerimo foriju za pacijenta s potpunom korekcijom, dodamo sferno opterećenje na okvir pri -1,0 D i ponovimo pokrovni test. Na primjer, bila su 4 egza, dali su 1 dptr opterećenje, postalo je 0. Stoga, 4/1. Konvergencija smještaja (AC / A). Ovaj mehanizam pruža bliski vid.

I na kraju, testovi monokularne i binokularne fleksibilnosti, kako ih u literaturi označavamo MAS (sposobnost monokularne prilagodbe) i ALS (sposobnost binokularne prilagodbe). Počeli smo provoditi ove testove i oni su postali vrlo važni u diferencijalnoj dijagnozi mnogih poremećaja smještaja.

Molimo pacijenta da pročita tekst br. 4. Monokularno odvojite svako oko. Ispituje se lancem plus / minus dva. Preokrećući flipper, uzastopno učitavamo smještaj - opustite se, ponovno se opustite - ponovo se opustite itd. Brojimo cikluse u 1 minuti i uspoređujemo s normom. Monokularno u maloj djeci (do 8 godina), MAG je 5,5-7,0 ciklusa, u starijoj djeci MAG je 11,0 ciklusa. I sukladno tome, binokularno - 3.0-5.0 BAG u mlađim i 10.0 ciklusa BAG u starijim. Uz pravilno istraživanje, razlika u mjerenju između očiju ne smije prelaziti 4 ciklusa. Ovo je jedan od glavnih testova u dijagnozi poremećaja smještaja. Jer nije dovoljno mehanički izračunati koliko okretaja je napravio pacijent, već također morate shvatiti gdje je pacijentu teže čitati, plus ili minus, teže je opustiti ili napregnuti smještaj. Vrijednost ove metode je i u tome što se ona može provesti monokularno, tj. procjena rada smještajnog aparata provodi se izolirano od konvergencije.

I tako, nakon rasprave o subjektivnim metodama, dolazimo do jedine objektivne metode u našem arsenalu ambulantnih oftalmologa - retinoskopije. Prirodno, koristimo dinamičku retinoskopiju. A najpovoljniji je test monokularne procjene s MEM karticama. Na retinoskop je priložena MEM kartica. Test primjenjujemo malim prstenima, slovima i ikonama. MEM kartice se, naravno, mogu kupiti, ali pronalazimo nešto jeftinije. A ovo je smještajni poticaj. Molimo pacijenta (pacijenta s potpunom korekcijom) da popravi pogled na ovom testu na radnoj udaljenosti, obično 40 cm, i retinoskopiju. Znamo da obično dolazi do kašnjenja reakcije smještaja, a obično vidimo sjenu retinoskopa u istom smjeru. Počinjemo se neutralizirati, zamjenjujući "+". Ta vrijednost leće kojom smo se neutralizirali - ovo je zaostajanje smještaja. +0,25, +0,5, +0,75 je sve normalno. Izlazimo iznad - + 1 + 1,5, primjećuje se kašnjenje u reakciji smještaja iznad norme, ovo je zaostajanje smještaja, sjetite se tih brojeva i usporedite tada.

Ako vidimo sjenu retinoskopa u suprotnom smjeru, tada neutraliziramo, minus naočale -0,25, -0,5, -0,75... - to će biti negativan smještajni zaostatak, jer u suprotnom to prekida smještajni potencijal. Dakle, već primjećujemo pretjerano jak rad smještaj na određeni vizualni poticaj. I to je jedina objektivna metoda koja ne zahtijeva mišljenje pacijenta.

Dakle, reakcija smještaja može biti nedovoljna - zaostajanje smještaja ili pretjerano vodstvo smještaja. Normalan smještajni odgovor je + 0,25-0,75 dioptrija.

Evo glavnih testova koje moramo provesti tijekom proučavanja smještaja u ordinaciji oftalmologa.

Sada smo vam dali primjere studije dva pacijenta.

Lera, 14 godina, odlična studentica, polaže ispit, želi upisati Akademiju.
Sasha, 13 godina, astenska djevojka. Mama-tata minus 6. Ne pušta uređaje. Kao što joj nismo pokušali objasniti. Moram to podnijeti.

A evo i njihovih rezultata istraživanja.

Autorefraktometar - prilično slični rezultati.

Količina smještaja. Lera - 10 dioptrija. Malo bliže bila je točka jasnog pogleda. Sasha - 6, apsolutno sniženo. A kad počnemo razumjeti, u Saši jasno vidimo zbog čega se smanjuje glasnoća. Pomicanjem najbližeg gledišta jasno.
Zalihe relativnog smještaja mnogo su lošije kod Saše. Govorimo o pozitivnom dijelu..

Konvergencija u Saši iznosi 11 cm. U oba egza je omjer AC / A u Leri povoljan 4: 1, a u Sashi općenito 2: 1. Vrlo nizak omjer.

Fleksibilnost smještaja. Sasha je bilo mnogo teže čitati negativno. Lera je teže čitala.

U Leri retinoskopija pokazuje prekomjerni smještaj smještajnog olova na -0,5 desno i -0.5 lijevo. I kod Saše smo vidjeli kašnjenje u smještaju iznad norme, +1,25 desno, +1,25 lijevo.

S dijagnozom, mislim, sve je jasno. Imamo kršenje smještaja. Sasha ima slabost smještaja, smještajnu insuficijenciju, budući da su visoke stope MEM retinoskopije, budući da je niska pozitivna rezerva smještaja i monokularna fleksibilnost lošija na negativnoj, amplituda smještaja je smanjena. Konvergencija je ovdje malo izmakla. Vidimo oslabljenu konvergenciju i nizak omjer AC / A, egzoforiju u blizini Exo 10 prizme BI; u daljinu Exo 8 prizma BI. Manjak smještaja također je povezan s manjkom konvergencije..

S Leroy je također sve jasno. MEM je nizak, negativni dio relativnog smještaja je smanjen. Lera je lošije radila na peraji s plusom. Amplituda smještaja je gotovo normalna, normalan omjer konvergencije smještaja i smještaja. Vidimo živopisan primjer PINA-e, uobičajeno viška napona smještaja.

To je način na koji provodimo istraživanje smještaja.

Optometrija za lutke. Rezervirajte (rezervirajte) smještaj.

Rezerva smještaja je snaga smještaja koja je ostavljena u rezervatu, a nije potražena kada se radi u blizini. Zašto moramo znati o ovome? Činjenica je da oči mogu dugotrajno raditi bez napetosti samo kad je opskrba smještajem dvostruko veća od potrošenog dijela. Uz pomoć određenih vježbi opisanih u ovom članku, zalihe smještaja se mogu osposobiti.

Relativni smještaj uvijek karakterizira volumen. I mjere ga u dioptriji - uz pomoć testnih leća iz kompleta. U relativnom smještaju razlikuju se dva dijela: pozitivni i negativni.

Negativni dio je ovaj smještaj koji smo potrošili da bismo jasno vidjeli predmet, određujemo ga neutralizirajući ga pozitivnim naočalama: pogledamo neki predmet i stavljamo pozitivne naočale u oči jačajući ih dok predmet ne započne zamagliti. Snaga čaše, kod koje je subjekt još uvijek jasno vidljiv, pokazat će količinu potrošenog smještaja.

Pozitivan dio je zaliha smještaja, odnosno količina do koje se cilijarski mišić još uvijek može suziti, drugim riječima rezervi. Oni ga određuju na isti način kao i negativni dio, samo negativne leće stavljaju se na oči.

Rezerva smještaja je snaga smještaja koja ostaje u rezervatu i nije potražena kada se radi u blizini.

Zašto moramo znati za ovo?

Činjenica je da oči mogu dugotrajno raditi bez napetosti samo kad je opskrba smještajem dvostruko veća od potrošenog dijela. To znači da kod intenzivnog smještaja u rezervatu treba ostati dvostruko više nego što smo se naprezali da nam se oči ne bi umorile. Ovo je, po mom mišljenju, najvažnije u optometriji. Primjer: recimo da možete skinuti teret od 40 kg s poda, a možete li prenijeti barem metar? A 10 kg možete nositi pola dana bez posebnih problema. Tako i s smještajem. Da biste bez problema čitali ili dugo sjedili pred računalom, rezerva smještaja (rezerva) trebala bi biti dvostruko veća od potrošenog dijela. Ta je rezerva najviša u dobi od 15 godina - 5 dioptrija, a zatim se postupno smanjuje.

Računajmo malo. Obično je najbliža točka jasnog vida emmetropa otprilike 10 cm ispred oka. Prema tome, šuplji volumen relativnog smještaja je 10,0 D. Ako knjigu držite na udaljenosti od 30 cm, potrebno joj je 3,5 D (I krug), 6,5 D. Rezerva je omjer 1: 2, a možete čitati koliko želite. Zato se preporučuje držati knjigu ne bliže 30 cm od očiju. Bliže - već napregnuto. Usput, dokazano je da miopija u prvorazrednim razredima počinje s malim naginjanjem glave. Objavljeni članak Avetisova E.S. i sur., u kojima je matematičkim proračunima dokazano da postoji skupina djece koja su udobnija za rad, nagnuta nisko iznad stola (što se naziva „nos“), unatoč naprezanju smještaja. Stoga razvijaju kratkovidnost. A gnjaviti takvu djecu beskorisno je, oni sami ne primjećuju kako glava silazi. Mogu podijeliti svoje iskustvo: učim djecu da rukama podupiru glavu. Svi učitelji podučavaju djecu da drže bilježnicu jednim dlanom i pišu drugom, a rugaju im se kada podupiru glavu. A ja učim upravo suprotno. Lakat stavljamo u bilježnicu kako bi ga držao, dlan ispod brade, drugom rukom pišemo. Kao rezultat toga, dijete ne može spustiti glavu - lakat drži, nema prenapona smještaja.

Uvijek treba uzeti u obzir zalihe smještaja kad ubiramo bodove. Sada je pitanje: koliko često to rade okulisti? Ispravno! Zato kratkovidnost napreduje, i zbog toga se naočale ne uklapaju, pa je teško vidjeti bez naočala, a naočale počinju boljeti.

U idealnom slučaju, svakom djetetu prije škole potrebno je odrediti opskrbu smještaja, a ako je ispod normalne vrijednosti, daje slabe naočale za čitanje istovremeno s treningom cilijarnog mišića.

Kad sam počeo provjeravati zalihe smještaja za prvoškolce - iznenadio sam se koliko ih ima s nula zaliha. Zamislite - uopće nema rezerve, cilijarski mišić djeluje u potpunosti, kao da prisiljava da se mrena nosi sa sobom. Odatle počinje miopija. A sada računalo stvara probleme, pa neka vrsta navale kratkovidnosti kod školske djece.

Kad odaberemo naočale kratkovidne, potrebno je odrediti zalihe smještaja u čašama na daljinu. Ako je ispod normalnog - osoba s ovim naočarima neće moći raditi u bliskoj udaljenosti, preopterećenje cilijarnog mišića otići će. Rezultat je progresija miopije.

S latentnom dalekovidnošću, kada postoji uobičajeni ton smještaja, koji zadržava fokus na mrežnici kad gledate u daljinu, morate odrediti opskrbu smještaja bez naočala kako biste bili sigurni da naočale za čitanje nisu potrebne, inače glavobolja, jačina u očima i obrvama, zamagljeni tekst.

Usput, u praksi rijetko odredim negativni dio smještaja. Ja se uglavnom fokusiram na dobnu normu zaliha smještaja. U dobi od 7 godina rezerva za smještaj trebala bi biti najmanje 3 D, u dobi od 11 godina - najmanje 4 D, u dobi od 15 godina - 5 D. To je maksimum, a zatim od oko 18-20 godina rezerva smještaja se počinje postupno smanjivati ​​zbog gubitka elastičnosti leće, Ali to je druga priča.

I na kraju, logično pitanje: je li moguće povećati ponudu smještaja? Odgovor je kategorički potvrdan - možete! I potrebno je! To se čini elementarno: svakodnevne vježbe. Uz svakodnevni trening, rezerva za smještaj u trajanju od 2 mjeseca može se povećati na 6-7 D, to sam primijetio kod svojih pacijenata. Ako moj kratkovidni pacijent s naočalama ima kapacitet skladištenja ne manji od 5 D, napišem mu naočale u džepu: ako želite, nosite ga, ako želite, nemojte ga nositi, ali samo bi bilo lijepo raditi vježbe s naočalama svako jutro i navečer! Miopija u takvim slučajevima ne napreduje - potvrđena!

Moja metoda vježbi: nalazimo sobu ili hodnik dugačak najmanje 5 m, objesimo orijentir na krajnji zid (sat, sliku, stavimo skulpturu - svejedno, samo da bismo ugledali), sjednemo na suprotni zid i držimo ga u rukama knjiga. Sada čitamo 2-3 riječi, pogledamo na suprotni zid, ponovo čitamo, opet na zidu - 5 minuta ujutro i navečer. Nužni uvjet je raditi vježbe s naočalama za daljinu. Moraju se djeca natjerati da čitaju naglas, jedini način da se osiguraju da se stvarno usredotoče na tekst. Djeca su vrlo pametni ljudi, kad im dopustite da čitaju sebi, prestaju naprezati cilijarski mišić, a onda se roditelji pitaju zašto nema koristi u treningu.

Tada su mojoj djeci dodijeljene slične vježbe s oznakom na staklu (gledamo u marku - iza čaše - na marku). Ovo je općenito prihvaćena tehnika razvijena u odjelu za zaštitu vida Instituta. Helmholtz. U ovoj verziji nisam mogao organizirati vježbe: jednom ujutro, kad sve teče, jedva ih uspijevate nahraniti; na ručku bez mene nisu radili ove vježbe; i kad sam se vratio kući s posla, već je bio mrak izvan prozora - nije bilo orijentire. Znači, moja tehnika se muči. Dok sam shvatio da možete trenirati u sobnim uvjetima - miopija starijeg stanovništva povećala se za 1D. Ali tada se zaliha povećala na 7D, prestala sam kontrolirati nosi li naočale i do kraja škole imamo ovaj 1D!

Čak dopuštam pacijentima starije djece da ne odvoje određeno vrijeme za trening. Ove vježbe možete obavljati tijekom dana kad se pojavi slobodno vrijeme. Na primjer, vozite minibus - sjedite kraj prozora i vlak (na staklu - iza stakla); razgovaraš s prijateljicom - tiho treniraj (na licu joj - za lice), čekaš autobus - vlak (na ruku - u daljinu, traži broj autobusa) itd. Takvi stalni treninzi, kad se sjetite, daju više učinka nego dva puta dnevno u trajanju od pet minuta.

I također sam primijetio: za miopičnost čak i kad su postigli dobru zalihu smještaja, ako prestanete trenirati, neminovno će se smanjiti. Trenirate svaki dan! Ali miopija ne napreduje!


Objavljeno uz dopuštenje Dogatova E.I. - asistent na Odjelu oftalmologa meda Dagestan. Akademija, dr. Sc.

Određivanje smještaja oka

Smještaj se naziva prilagodljiva reakcija oka, koja se razvijala tijekom milijuna godina evolucije i omogućuje čovjeku da jasno i jasno vidi u širokom rasponu osvjetljenja, od gotovo bilo koje udaljenosti do objekta, bilo da je riječ o sićušnom mrlju malog prsta ili stadu mamuta na horizontu. Takva se optička prilagodba postiže automatskim "pokretanjem" posebnog intraokularnog mehanizma: multifunkcionalnog cilijarnog (cilijarnog) tijela spojenog mišićnim vlaknima na zjenicu i leću, ovisno o svjetlini i udaljenosti, naprezanje ili opuštanje. Ako se okrenemo očitoj i općeprihvaćenoj analogiji između strukture oka i konstrukcije kamere (u oba slučaja vrijede isti fizički zakoni optike), zjenica djeluje kao dijafragma, a leća, koja prisiljava cilijarski mišić na promjenu zakrivljenosti površine iz gotovo sferične u laskavu, igra uloga leće za automatsko fokusiranje s promjenjivom jačinom loma.

Ne treba posebno govoriti o važnosti mehanizma biomehaničkog smještaja. Svaka pareza (djelomična paraliza), nedostatak mišićnog napora ili, obrnuto, nemogućnost opuštanja do pravog stupnja (smještajni spazam) prirodno dovodi do ametropije - miopije ili hiperopije, tj. nemogućnost jasnog pogleda u daljinu ili u blizinu. Stoga su oftalmolozi dugo nastojali pronaći i uporno razvili metode za pouzdanu, točnu i pouzdanu dijagnozu funkcionalnog statusa smještajnog sustava. S obzirom na izuzetnu krhkost i zategnutost vidnog organa (očito je da se ne može podvrgnuti ni jednostavnoj palpaciji ili, recimo, udaranju, tj. Da se osjeća ili „tapka“), dijagnostičke metode trebaju biti neinvazivne, beskontaktne i, velikim dijelom, neizravne. Do danas je takva metodologija prilično dobro razvijena u oftalmologiji: u znanstveni i klinički promet uvedeni su posebni koncepti koji karakteriziraju mogućnosti smještaja (apsolutni, relativni, vergentni, cikloplegični smještaj), a koriste se i različite metode procjene tih pokazatelja koji su najvažniji za vid - ergografija, mjerenje volumena. smještaj itd.

Prema tome, apsolutni smještajni volumen povećava se optička snaga leće „leće“ između dva ekstremna stanja dostupna u pojedinom pojedinačnom slučaju - od potpune opuštanja do krajnje napetosti cilijarnog mišića. U svakom oku ovaj pokazatelj može varirati, ponekad i vrlo značajno, pa se dijagnosticira odvojeno s desne i lijeve strane. Volumen apsolutnog smještaja mjeri se u istim jedinicama lomljive snage kao i optička „snaga“ staklenih leća - u dioptrijama. Formula izračuna je A = P ± R), gdje je P tzv. klinička refrakcija oka (položaj žarišta u odnosu na mrežnicu) i ± R - klinička refrakcija kada je pogled instaliran u najbliže i najudaljenije točke jasnog vida.

Da bi se odredila najveća raspoloživa jasna udaljenost razdvajanja, koriste se posebni lijekovi (kapi za oči) koji blokiraju sposobnost cilijarnog mišića na kontrakciji, tj. privremeno držeći aparat za smještaj u njegovom najprikladnijem stanju. Lakše je prepoznati najbliže stajalište: pacijentu se tekst nudi sitnim tiskom i moli ga da tečno čita. Da bi se rezultat preveo u dioptriju, podijelite 100 na udaljenost (u centimetrima) s kojom pacijent samouvjereno obavlja zadatak.

Apsolutni smještaj (za razliku od njegovog volumena) naziva se adaptivnom reakcijom jednog oka, neovisno o drugom. Kao što znate, ljudski vid je binokularni - prisutnost dva vodoravno razmaknuta organa vida (čak i ako je udaljenost između zjenica samo desetak centimetara) omogućuje nam da svijet vidimo trodimenzionalno i s dovoljno preciznosti da procijenimo, na primjer, udaljenost između dva automobila koja su nam daleko traka. Ako je pogled usmjeren u beskonačnost, vidne oftalmičke osi gotovo su paralelne; kad se usredotočite na bilo koji određeni objekt, te bi se uvjetne crte trebale presijecati na njemu. Obično se to ne osjeća fizički i ne primjećuje vanjski promatrač, ali kad pokušavamo promatrati, primjerice, vrh vlastitog nosa, vidljivo je sa strane kako se očne jabučice okreću prema mostu nosa, drastično smanjujući udaljenost između zjenica i smanjujući uzdužne optičke osi. Takav se postupak naziva "konvergencija" (od latinskog. "Konvergirati", "približiti se"). Očito, kako se promatrani objekt približava očima, kako bi se jasno razlikovao, potrebno je sve više smještaja (povećanje zakrivljenosti i, sukladno tome, refrakcijske snage leće) i konvergencije (konvergirajuća rotacija očnih jabučica). Dakle, smještaj i konvergencija su obično međusobno ovisni, koordinirani, tehnički gledano, automatski sinkronizirani procesi.

Normativni (emmetropski) vid smatra se takvim da fokusiranje na točku udaljenu jedan metar od očiju zahtijeva pomak smještaja za jednu dioptriju, a kada se ta udaljenost smanji na točno jednu trećinu (0,333 m), potreban je smještaj do tri dioptrije.

Relativni se naziva smještaj, koji se određuje uzimajući u obzir njegovu međuovisnost s postupkom konvergencije. Ovaj je pokazatelj uvijek manji od apsolutnog smještaja, što bi se moglo primijetiti u nedostatku mišićnih napora. Ali, budući da je oko još uvijek živi i otporni biološki organ, vanjski okulomotorni mišići, kada se konvergiraju, vrše opipljiv pritisak na očnu jabučicu i pomalo produžuju njenu anatomsku os.

Relativni smještaj smatra se pozitivnim i negativnim dijelovima. Uz fiksnu konvergenciju, negativni dio je udio smještajnog resursa koji je već potrošen na fokusiranje, a pozitivan dio su smještajne sposobnosti koje ostaju u rezervi i dostupne su u slučaju daljnjeg pristupa objektu. Lako je zaključiti glavnu pravilnost međusobne povezanosti smještaja i konvergencije: uz slabu refrakciju i snažno smanjenje očne jabučice, negativni dio relativnog smještaja je veći, a u obrnutim uvjetima, jaka lomljivost i slaba konvergencija, trošak smještaja, odnosno, manji je.

Relativni smještaj i njegove „lebdeće“ komponente (negativne i pozitivne) određuju se empirijski: stavite pacijentu posebne naočale i odaberite najjače leće, koncentrirajući se i raspršujući se kroz koje je teško, ali jasan vid u fiksnoj točki (tj. s daljnjim malim povećanjem optičke snage ovih naočala, fokusiranje na objekt više ne bi bilo moguće). Negativni dio smještaja jednak je refrakcijskoj snazi ​​skupne leće, a pozitivan rasipanju.

Unatoč znanstvenom i tehničkom zvuku i, čini se, teorijskom odvajanju ovih izračuna, oni su izuzetno važni, posebno u praksi. Dakle, tijekom profesionalnog usmjeravanja, odabira i sprečavanja profesionalnih bolesti treba uzeti u obzir da vrlo mnogo vrsta aktivnosti zahtijeva stalnu intenzivnu koncentraciju pozornosti na usko smještenim predmetima (sitni detalji, tekst, simboli na monitoru, šivanje i mnoge druge). U takvim uvjetima oči bi trebale imati dovoljnu smještajnu rezervu (pozitivan smještaj) tako da rad ne zahtijeva maksimum raspoloživih vizualnih naprezanja. Inače, cilijarski mišići rade u prisilnom režimu, tj. ako pružaju jasan vid, onda samo uz cijenu stalnog preopterećenja, što dovodi do astenopije (kroničnog umora, brzog umora očiju) i može značajno smanjiti oštrinu vida. Mnogi su upoznati s neugodnim osjećajem vizualne bespomoćnosti kada predmeti aktivnosti izgube jasnoću, stapaju se, zamagljuju i zato je osoba prisiljena prestati s radom u jednom ili drugom trenutku (u mnogim je profesijama njezin nastavak "volje volje" jednostavno opasan). Obično je za ovu vrstu aktivnosti potrebno više od samo zdravog, normativnog vida; pozitivni, rezervni dio smještaja trebao bi približno udvostručiti negativni, iskorišteni udio prilagodljivih sposobnosti vida. Ovaj pojedinačni udio mora se uzeti u obzir ne samo prilikom odabira zanimanja, već i prilikom propisivanja korektivnih naočala pacijentima s refrakcijskim anomalijama.

Pored izravnog odabira leća, koriste se i druge metode, uključujući instrumentalne metode za proučavanje smještaja. Tako se u oftalmologiji (kao i u srodnim granama znanja - fiziologija, psihologija itd.) Koriste posebni "akcijski snimci", ili ergogrami (dodatno, "zapis rada"). Pomoću ergografa crtaju se posebne krivulje koje posebno odražavaju dinamiku prostornog položaja oštre fokusne točke tijekom određenog vremenskog razdoblja - što nam omogućava prosudbu izdržljivosti i prilagodljivosti okulomotornog mišićnog aparata i smještaja cilijarnih mišića.

Što znači volumen smještaja?

Provjera smještaja je dijagnostički postupak koji će odrediti rad vidnih organa, odrediti stupanj umora i, ako je potrebno, odabrati korektivnu optiku. Ovaj postupak pomaže pravovremeno otkrivanje patologija vidnih organa i započinje s njihovim liječenjem. Volumen smještaja je razlika u indeksima prelamanja jednog vidnog organa kada se gleda u blizini udaljenog i udaljenog objekta. Ta se vrijednost uvijek izražava u dioptrijama..

Što je smještaj?

Oftalmolozi razlikuju apsolutni i relativni smještaj. U ovom slučaju, apsolutna vrijednost je razlika u izvedbi jednog vidnog organa, kada se ispituju predmeti u blizini i u daljini, izražava se dioptrijom, a relativni smještaj je pokazatelj povezan s konvergencijom i uvijek se binokularno provjerava prilikom fiksiranja jednog predmeta. Sastoji se od minus i plus dijelova.

Što je dobro vidljivi objekt bliži oku, to je izraženiji volumen smještaja i veća je konvergencija, to jest dovođenje očnih jabučica prema unutra. Stupanj promjene osi za oči uvijek ovisi o razini napona smještaja. U normalnom stanju, oko bi trebalo konvergirati do točke koja se nalazi na udaljenosti od 1 metra, s troškovima smještaja od 1 dioptrije..

Ako se točka pomakne na malo veću od 30 cm od očiju, tada će smještaj biti već 3 dioptrije.

Određivanje volumena

Apsolutni volumen određuje se zasebno u svakom oku. Moguće je izvršiti takvo mjerenje pomoću optometra ili mjerača za smještaj. U tim su uređajima posebna leća već u dizajnu. Ispitana osoba jednim okom gleda u cijev uređaja i liječnik postupno pomiče ručicu na uređaju i premješta predmet u sredini cijevi.

Pacijent prvo daje liječniku znak kada predmet vidi što je jasnije moguće, a zatim kada počne da se zamagljuje. Te će točke biti kontrola. Njihova vrijednost u dioptrijama mjeri se na posebnoj skali. Količina smještaja određena je oduzimanjem dvije količine.

Relativni smještaj procjenjuje se odmah istodobno otvorenim očima. U ovom slučaju osoba gleda u objekt koji se nalazi na određenoj udaljenosti. Naočale sa pozitivnim lećama se naizmjenično dovode u oči radi slabljenja smještaja, a minus naočale zbog napetosti. U tu svrhu se u tu svrhu može upotrijebiti okvir naočala u koji se naizmjenično ubacuju različite leće. Oni se zamjenjuju dok osoba normalno ne može vidjeti tekst..

Maksimalni iskorišteni plus objektiv označava minus dio relativnog smještaja, a maksimalni minus objektiv označava zalihu smještaja. Pad zaliha uvijek ukazuje na pogoršanje vida u blizini, prekomjerni umor očiju i rizik od razvoja kratkovidnosti. Ovaj pokazatelj također ukazuje na napredovanje miopije..

S godinama se elastičnost tkiva oka kod čovjeka mijenja i leća više ne može mijenjati zakrivljenost. Zbog toga je smještaj teško narušen.

Zašto odrediti

Određivanje volumena smještaja potrebno je za pravovremeno otkrivanje različitih oftalmičkih bolesti. Uz grčeve, rad cilijarnih mišića je poremećen, što dovodi do crvenila sluznice, bolova i bolova. Ovu bolest prati brzi umor vidnih organa i glavobolja..

Prepoznata kršenja govore o različitim oftalmološkim bolestima. Ako osoba pati od miopije, tada abnormalnosti mogu ukazivati ​​na napredovanje bolesti.

Takav bi pregled redovito trebali obavljati ljudi starije dobi, kao i oni koji imaju problema sa vidom. Mjerenje volumena smještaja omogućava vam da na vrijeme otkrijete miopiju ili njenu progresiju.

Postupak za određivanje volumena traje ne više od 15 minuta. U ovom trenutku pacijent jednostavno čita tekst koji se nalazi na određenoj udaljenosti.

Metode istraživanja

Karakteristike smještaja očiju mogu se mjeriti različitim metodama:

  1. Volumen apsolutnog smještaja određuje se pomoću običnog ravnala i različitih optotipa za bliski domet.
  2. Studija kvalitete vida uz pomoć mjerača smještaja Shapovalov.
  3. Ispitivanje se može provesti pomoću posebnog uređaja AKTR-2. U tom se slučaju postupak provodi u skladu s uputama priloženim na uređaju.
  4. Pregled vidnih organa uz pomoć akomodometra opremljenog astoptometrom AKA-01.
  5. Izmjerite pomoću posebnog okvira, Sivcevevog stola i POSB aparata.

Uređaji AKA - 01 i AKTR - 2 više nisu dostupni. Ali takva se oprema može vidjeti kod dječjih oftalmologa, kao i u sobama za preglede.

Trenutno su mnoge oftalmološke sobe opremljene modernom opremom koja vam omogućuje točnu dijagnozu.

Rezultati i norme

Tumačenje dobivenih rezultata provodi se na temelju posebnih tablica. Imaju oznake podataka koje se smatraju normalnim i one povezane s patologijama.

Ako se dijagnoza provodi pomoću moderne opreme, tada se podaci prikazuju na zaslonu računala u obliku stupaca na dijagramu. Visina stupova omogućava oftalmologu da prosudi kvalitetu vida.

Pokazatelji od 50 do 62 dioptrije smatraju se fiziološkim. Ako su podaci iznad 64 dioptrije, to ukazuje na spastičnu kontrakciju očnih mišića. Metoda ispitivanja računalnog vida smatra se najpreciznijom. Koristi se ne samo u procesu dijagnosticiranja bolesti, već i u različitim fazama liječenja kako bi se pratila učinkovitost propisane terapije..

Volumen smještaja može se provjeriti i na svakom oku zasebno, i na dva odjednom. Ovim pregledom možete odrediti stupanj napetosti mišićnih vlakana u oku, kao i stupanj elastičnosti tkiva. Na temelju rezultata takve studije, za korekciju vida odabrana je optika.