Anestezija u oftalmologiji

U ovom području praktične anesteziologije često se moraju nositi s pacijentima ranog djetinjstva ili senilnosti, a samim tim i s odgovarajućim problemima s anestezijom. U prisutnosti poremećaja vida kod takvih bolesnika, u pravilu, postoji glavna patologija, na primjer, dijabetes melitus, mišićna distrofija, Downova bolest. Anestezija u oftalmologiji trebala bi osigurati nepokretnost oka uz održavanje niskog intraokularnog tlaka (IOP) i spriječiti napetost mišića vanjskih očnih mišića, kašalj, mučninu i povraćanje. Kod intraokularnih operacija, za razliku od ekstraokularnih operacija (poput korekcije strabizma), posebna se pozornost posvećuje stabilizaciji IOP-a.

problemi

1. dah. Neposredna blizina oka i dišnih putova u većini slučajeva zahtijeva intubaciju, što kirurgu omogućuje dobar kirurški pristup, kao i normokarbij zbog ventilacije s povremenim pozitivnim pritiskom.

2. Intraokularni pritisak. Normalno je da je to 16 + 5 mm Hg. Neophodno je kontinuirano praćenje IOP-a za procjenu količine proizvodnje i drenaže tekućine, kao i volumena stakla. Isti faktori koji utječu na razinu ICP-a mogu mijenjati IOP u kratkom vremenu. Na primjer, s sistolnim krvnim tlakom ispod 90 mmHg. IOP opada. Treba izbjegavati vensku stagnaciju (položaj pacijenta, kašalj, napetost), kao i vazodilataciju povezanu s povišenim PaCO2. Ovi čimbenici koji brzo djeluju ometaju volumetrijski protok koroida, što je usko povezano s IOP-om.

Primjećuje se značajan porast IOP-a pri obavljanju laringoskopije i intubacije, osobito ako su teški.

3. Otvoreno oko. Glavni uvjet za anesteziju je izbjegavanje povećanja IOP-a tijekom intraokularne faze operacije, jer to može dovesti do isteka stakla. Suksameton povećava IOP za 7-12 mm Hg, posebno ako se daje mlaznicom tijekom brze indukcije (što treba izbjegavati). Ako je moguće, bolje je odgoditi operaciju do spontanog pražnjenja želuca. Alternativno se može koristiti brza indukcija s nedepolarizirajućim mišićnim relaksantima. Međutim, ako postoji opasnost od aspiracije, potrebno je pravodobno poduzeti potrebne preventivne mjere..

4. Okulokardijalni refleks javlja se u različitim fazama operacije, ali najčešće u vrijeme vuče vanjskih mišića očne jabučice. Refleks se očituje bradikardijom, ektopičnim ili nodalnim ritmom. Aferentni impuls prolazi kroz cilijarnu gangliju do vizualnog dijela trigeminalnog živca, a potom kroz ganglijske plinove do osjetljivog jezgra četvrtog ventrikula. Eferentni put leži kroz vagusni živac. Ako se pojavi bradikardija, od kirurga se traži da zaustavi mišićnu vuču. Aritmija se može ukloniti intravenskom primjenom atropina; istodobno treba procijeniti adekvatnost dubine anestezije. Osporava se primjerenost preventivnih mjera..

Upravljanje anestezijom

Procjena i premedikacija

Probleme s anestezijom u bolesnika u ranom djetinjstvu ili senilnost treba prvo uzeti u obzir. Potrebno je da sedacija bude usmjerena na uklanjanje anksioznosti, sprečavanje mučnine i povraćanja, čime bi se izbjeglo povećanje IOP-a. Odraslim pacijentima propisuju se benzodiazepini (nježno snižavajući IOP) i antiemetike. Obično bol nije jaka, pa opioide treba odbaciti. U djece se češće koristi promethazin ili atropin..

Anestezija

1. Regionalna anestezija. Sve rutinske oftalmološke operacije mogu se izvesti s regionalnom anestezijom. Potrebni su pažljiv odabir pacijenta i postoperativno praćenje. Svi osjetljivi živci oka prolaze iza cilijarnog ganglija. Retrobulbarna blokada provodi se kada su oči okrenute prema unutra i prema van. Igla 25. veličine uvodi se od donjeg vanjskog kuta orbite prema stražnjoj površini oka dok se oko ne trzne. Potom se unese 2 ml 2% otopine lidokaina. Od komplikacija dolazi do retrobulbarnog krvarenja, što dovodi do egzoftalmola, okulokardijalnog refleksa, intravenske ili subarahnoidne primjene lokalnog anestetika. Amethokain se uvodi u konjunktivnu vrećicu. Kružni mišić oka (inerviran granom VII para kranijalnih živaca) također bi trebao biti blokiran; to se postiže unošenjem 6 ml 2% -tne otopine lidokaina.

2. Opća anestezija. Svi anestetici koji se koriste za indukciju, osim ketamina, uzrokuju smanjenje IOP-a. Svi inhalirani anestetici, osim dušičnog oksida, snižavaju IOP (enfluran za 30%). Dušikov oksid povećava IOP, posebno ako u očnoj šupljini ima zraka ili sumpornog heksafluorida, koji se koristi u nekim operacijama na mrežnici, uključujući operacije razdvajanja.

Non-depolarizirajući mišićni relaksanti malo utječu na IOP, ali curare ga može malo smanjiti..

Povećanje IOP-a uslijed upotrebe suksametonija može se donekle nadoknaditi uvođenjem acetazolamida ili beta blokatora. Ako pacijenti uzimaju kapi za oči koje sadrže ekothiopat, može se pojaviti dugotrajna apneja sa suksametonom. Ove kapi sadrže organofosforne spojeve koji inhibiraju kolinesterazu i koriste se u liječenju glaukoma..

Ostali uzroci povećanog IOP-a su hiperkarbija, hipoksemija, kašalj, napetost i povećani CVP. Preporučuje se kapnografija.

Opioidi imaju mali utjecaj na perioperativnu razinu IOP-a, ali adekvatna dubina anestezije održava na niskoj razini. Tijekom indukcije slabe učinak povišenja IOP-a tijekom laringoskopije. Intravenska primjena lidokaina u dozi od 1,5 mg / kg također inhibira reakciju presora.

Ako se usprkos adekvatnoj anesteziji povećava odsutnost hiperkarbije ili hipertenzije, te prisutnost dobrog venskog odljeva IOP-a, možete pokušati smanjiti intravenskim davanjem manitola u dozi od 1 g / kg. U mjehur treba umetnuti kateter. Manitol počinje djelovati 20 minuta nakon primjene.

Postoperativno razdoblje

Značajke anestezije u oftalmologiji

KAO. Filichkin, V.Yu. Grishaev, L.V. Fedosova, E.A. Korneeva, O.A. Arsenova, S.V. Belikov
Podružnica br. 1 "Oftalmološka klinika" GBUZ GKB njih. S.P Botkina DZM

Anestezija tijekom oftalmološke operacije ima svoju specifičnost. Ove se operacije razlikuju u volumenu, traumi i značajkama kirurške opreme. U skladu s tim, mijenja se i metodologija anestezije. Također je potrebno uzeti u obzir da se u oftalmologiji koristi mikrokirurška tehnika koja podrazumijeva idealnu imobilizaciju pacijenata (za rad pod mikroskopom). Većina pacijenata operiranih u oftalmologiji su starije i senilne dobi, a prisutnost popratne patologije tipična je za ovu kategoriju bolesnika. Ovi i drugi čimbenici uzimaju se u obzir pri odabiru metode anestezije..

Kod provođenja manje traumatičnih operacija (ekstrakcija katarakte itd.) Obično je dovoljna kapasta anestezija. Kada proširujemo volumen kirurške intervencije, primjenjujemo dodatnu regionalnu blokadu. Najčešće je riječ o blokadi grana lica živca. Učinak je odgovarajuća anestezija i akinezija, regulacija veličine zjenice i očne hipotenzije. U posljednje vrijeme retrobulbarna i naročito subtenonska blokada sve se više koriste kao komponenta analgezije. Kombinacija ovih tehnika i blokada grana lica lica povećava učinkovitost anestezije.

Ako je potrebno, pacijenti se podvrgavaju analgeziji. Ramsay je odgovarajuću razinu sedacije III-IV. Smatramo to načelnim pitanjem, budući da je sedacija lijekova dinamičan proces, ali daleko je moguće uvijek predvidjeti kako će određeni pacijent reagirati na njega. Ako izgubite kontrolu nad potrebnom razinom sedacije lijekovima, anesteziolog bi trebao biti u mogućnosti normalizirati situaciju i vratiti potrebnu razinu, ali to nije uvijek moguće učiniti odmah. Depresija svjesnosti lijekova, neadekvatno spontano disanje - to je ono što imamo u ovom slučaju. Maskirana mehanička ventilacija (mehanička ventilacija) rješenje je ovog problema, ali mora se uzeti u obzir područje kirurške intervencije. Na čelu operacijskog stola je oftalmolog, odnosno tijek operacije u svakom slučaju bit će poremećen. Stoga se u takvim teškim situacijama prednost daje metodi s protetikom dišnih putova.

Pri provođenju KETN-a (kombinirana endotrahealna anestezija) dajemo prednost intubaciji traheja. Laringealne maske koristimo mnogo rjeđe i češće kao alternativu za "tešku" intubaciju trahe. Naravno, manja invazija dišnih putova, manja refleksogenost, jednostavnost i jednostavnost instalacije, nedostatak manifestacija takozvanog „sindundabonatralnog sindroma“ čine ovu tehniku ​​vrlo atraktivnom. Unatoč svim prednostima laringealne maske nad zidotrahealnom cijevi, naš izbor je još uvijek u korist posljednje. Zapravo, pored dobro poznatih nedostataka, nekoliko smo se puta suočili i sa smanjenjem tlaka u krugu zbog aktivnosti kirurga. Tijekom operacije, kirurg je izmijenio masku (prirodno nenamjerno), mehanička ventilacija postala je neučinkovita i obavljena je hitna intubacija traheje. Nepostojanje endoskopske usluge na grani, odnosno nemogućnost korištenja optičke tehnologije, također utječe na izbor metode za održavanje prohodnosti dišnih putova.

KETN se izvodi tijekom traumatičnih operacija: enukleacija, episkleralno punjenje sklera, operacija strabizma. Kirurško liječenje odvajanja mrežnice vitreoretinalnom metodom uključuje nekoliko faza liječenja. Metoda anestezije za primarnu kirurgiju - KETN.

Onkološke oftalmološke operacije provode se na temelju Podružnice br. 1. Većina tih operacija provodi se pod KETN-om. Želio bih se zaustaviti na jednoj od karakteristika anestezije u oftalmologiji. Tijekom operacija na šarenici, tijekom plastične kirurgije na kapcima, kirurg koristi materijal tankog šava 6: 0, 7: 0, 8: 0. Ako pacijent na kraju operacije reagira na endotrahealnu cijev, kašlje, osjeća nagon za povraćanjem, tada postoji rizik od divergencije šavova postoperativne rane, odnosno buđenje nakon anestezije treba biti glatko. U takvim slučajevima koristimo tehniku ​​"ekstubacije u snu". Extubacija traheje provodi se tijekom stanja spavanja lijekovima, provodi se ventilacija maskom prije obnove odgovarajućeg neovisnog disanja, svijesti i obnove refleksa kašlja i gutanja.

Postoperativna mučnina i povraćanje pri izvođenju oftalmoloških operacija javljaju se češće nego pri obavljanju operacija na drugim organima i sustavima. Prilikom rada u oftalmologiji anesteziolog mora uzeti u obzir ovu značajku, osobito prilikom obavljanja hitnih operacija. Svaki hitni pacijent smatra se bolesnikom s punim želucem. S ozljedama oka, vjeruje se da pacijent ima pun želudac, čak i ako nije jeo nekoliko sati nakon ozljede. Ovaj strogi pristup proizlazi iz činjenice da bol i anksioznost uzrokovani traumom značajno usporavaju evakuaciju želučanog sadržaja. U vezi s tim, postavlja se dilema: u slučaju ozljede oka IOP (intraokularni tlak) uspoređuje se s atmosferskim tlakom, stoga svaki faktor koji povećava IOP ima negativan učinak na liječenje, ali gotovo svi postupci anestezije usmjereni na sprječavanje aspiracije (naso ili orogastrični sondiranje, prijem Sellick) porast IOP-a. Uvođenje antiemetika ne daje apsolutno jamstvo. Ako nije moguće pronaći kompromis (pričekati dok se ne dogodi evakuacija želučanog sadržaja, primijeniti regionalnu tehniku ​​bez isključivanja svijesti), prioritet bi trebao biti sprječavanje aspiracije, čak i na štetu stanja oka.

U budućnosti planiramo provesti komparativno istraživanje plinske anestezije i TBA (ukupne intravenske anestezije) s mehaničkom ventilacijom, što će optimizirati provođenje opće anestezije tijekom oftalmoloških operacija.

U slučaju osiguranja odvajanja pomoću analizatora plina, pretpostavlja se mogućnost provođenja KETN pomoću desflurana. Dobra kontrolabilnost i niska kardiotoksičnost omogućuju nam da smatramo desfluran lijekom izbora pri provođenju anestezije u bolesnika s istodobnom kardiovaskularnom patologijom. U oftalmologiji, kao što je već spomenuto, operiran je veliki broj starijih i senilnih bolesnika, a kod ovih se bolesnika često primjećuje prisutnost kardiovaskularne patologije.

Anestezija u oftalmologiji

Anestezija se koristi u oftalmologiji dosta često tijekom različitih postupaka. Za mnoge se čini da je upotreba lijekova koji smanjuju osjetljivost nešto jednostavno, ne zahtijeva individualni pristup. Ovo nije istina.

Indikacije za uporabu anestezije u oftalmologiji:

  1. Potreba za stabilnim položajem očiju tijekom operacije;
  2. Regulacija intraokularnog tlaka;
  3. Povećana suza;
  4. Smanjena razdražljivost pacijenta tijekom operacije;
  5. Pružanje niza mjera za prilagođavanje stresa tijekom operacije ambulantno, jer se oftalmička operacija rijetko izvodi trajno;
  6. Veliki broj bolesti u odraslih bolesnika, sigurnost dojenčadi;
  7. Prevencija pojave poremećaja živčanog sustava.

Nedavno, u liječenju vida, oftalmolozi koriste lokalnu anesteziju. Ova anestezija kaplje tekućina u konjunktivnu vreću oka, zbog čega su meka tkiva impregnirana supstancom.

Budući da uvođenje takvog anestetika ne zahtijeva složene radnje i prisutnost anesteziologa, kirurg koji obavlja operaciju neovisno se nosi s tim zadatkom. U takvim slučajevima, anesteziolog je uključen u postupke koji smanjuju razdražljivost organa i nuspojave koje se javljaju tijekom primjene lijekova protiv bolova..

Prilikom provođenja takvih manipulacija, anesteziolog je dužan spriječiti pojavu refleksnih poremećaja. Da bi postigao ovaj učinak, liječnik koristi antipsihotičke lijekove poput atropina. U rijetkim slučajevima za prevenciju se koriste lijekovi koji sadrže opojne tvari.

Lokalna anestezija daje se adolescentima i odraslim pacijentima koji ne pate od mentalnih poremećaja. Oftalmolozi koriste opću anesteziju samo kao krajnje sredstvo: u slučaju oštećenja koštane strukture, kao i tijekom onkoloških operacija.

Primjena antipsihotskih lijekova pogodna je za bolesnike koji nemaju problema s probavljivošću lokalne anestezije. Unatoč tim indikacijama, prema liječnicima, većina pacijenata želi operaciju pod općom anestezijom. Po njihovom mišljenju, to se velikim dijelom događa zbog straha od operacije.

Izravno davanje atropina u konjunktivalnu vreću povezano je s određenim rizikom. Ako pacijent ima glaukom, prije indukcije anestezije koristi se pilokarpin. Uvodi se u konjunktivnu vreću. Dakle, moguće je spriječiti povećani intraokularni tlak tijekom operacija oka i drugih kirurških zahvata. Hipertenzija je jedna od nepoželjnih komplikacija tijekom takvih postupaka..

Da bi se spriječio tijekom operacije, pacijent ne bi trebao biti uzbuđen. Treba izbjegavati kašalj, druge radnje koje mogu uzrokovati hipertenziju. Anesteziolog mora uložiti sve napore kako pacijent ne bi prekoračio norme intraokularnog, intratorakalnog i općeg tlaka.

Endotrahealna cijev može biti prikladna ako je anesteziolog poduzeo sve mjere opreza kako bi spriječio rizike..

Neuroleptanalgezija je najbolji način praćenja intraokularnog tlaka. Uvodna anestezija ne smije biti naglo, ali se mora provesti brzo. Da biste dovršili ovaj zadatak, barbiturati su dobra opcija. Primijenite lijekove za neuroleptanalgeziju, atropin, antihistaminike. Doza atropina izračunava se težinom pacijenta - 0,01 mg. po kilogramu.

Prije uvođenja endotrahealne cijevi, gornji respiratorni trakt pacijenta mora biti anesteziran. To se postiže anestetikom koji se nanosi pištoljem. Prije toga možete primijeniti ditilin.

Nakon što je provedena indukcija anestezije i umetnuta epruveta u gornji dišni put, neuroleptanalgetički agensi korišteni su za održavanje anestezije. Koriste se i nedepolarizirajući mišićni relaksanti. Blokirani su vlastiti dah pacijenta. Najbolje je davati lijekove intravenski..

Cijevi trebaju biti uklonjene iz dišnih puteva prije nego što njihove zaštitne funkcije ponovno počnu djelovati. Inače je hipertenzija moguća..

Nakon prestanka operacije pacijentu se ubrizgavaju sedativi. Stoga se oporavak pacijenta od spavanja produžava, postaje postepen.

Propadanje internih medija može se dogoditi usprkos striktnom pridržavanju svih pravila od strane anesteziologa. U takvoj se situaciji rupa u očnoj jabučici zatvara, manipulacije privremeno prestaju. Treba otkloniti uzroke koji su uzrokovali porast intraokularnog tlaka. Nadalje se koriste osmotski diuretici. Stupanj anestezije je povećan.

Refleksni poremećaji

Razlog karakterističnih komplikacija koje se mogu pojaviti tijekom operacije na očnoj jabučici je srčani (ili okulokardijalni) refleks. Ova komplikacija može se pojaviti kod opće anestezije i s lokalnom anestezijom. Međutim, u prvom slučaju njegov se razvoj promatra češće nego u drugom.

Evo glavnih uzroka ovog refleksnog poremećaja:

  • Pretjerani pritisak na očnu jabučicu;
  • Napetost očnih mišića;
  • Intraorbitalno krvarenje;
  • Oštro pogoršanje protoka krvi u žilama očne jabučice.

U većini slučajeva, zbog manifestacije ovog refleksa, nastaje utjecaj vagusnog živca, koji šalje signal u mozak. Ali mogu se pojaviti i manifestacije simpatičkih adrenergičkih učinaka..

Sve ove refleksne neispravnosti očituju se manifestacijom poremećaja ritma sinusa ili porastom broja otkucaja srca. Kao i sljedeća kršenja srčanog ritma: neblagovremena depolarizacija i kontrakcija srca ili njegovih pojedinih komora; blokada srca, koja krši provođenje električnog impulsa iz atrija u ventrikule; prestanak srčane aktivnosti nestankom bioelektrične aktivnosti.

Najvjerojatnija pojava ovih aritmija kod bolesnika sa srčanim bolestima (srčani udar, angina pektoris, poremećaj ritma) ili liječenje koje je bilo prikladno upotrebom srčanih glikozida.

U slučaju ovih komplikacija, operacija prestaje, kada se ritam vrati, operacija se može nastaviti. Ne postoje mjere koje bi spriječile razvoj refleksnih poremećaja. Da bi se očuvali učinci, pacijenti propisuju atropin i beta blokatore, ponekad provode anesteziju očne jabučice.

Anestezija za operacije u oftalmologiji

Većina oftalmoloških operacija izvodi se pod lokalnom ili kombiniranom anestezijom. Opća anestezija za oftalmičke operacije indicirana je za emocionalno nestabilne pacijente, djecu, mentalno oštećene osobe i traumatične i dugotrajne operacije (ekstrakcija katarakte, orbitotomija, intraokularne operacije i za kirurško liječenje opsežnih rana).

1 Operacije povezane s otvaranjem očne jabučice (prvenstveno ekstrakcija katarakte) zahtijevaju maksimalno smanjenje; intraokularni tlak, koji minimizira mogućnost opasne komplikacije - prolapsa stakla. Osim toga, nizak intraokularni tlak je nužan uvjet za provođenje niza prilično složenih manipulacija istodobno s ekstrakcijom katarakte: šavovima 1 na šarenici, implantacijom intraokularne leće. 1 S tim u vezi, uz anestetičko upravljanje intra-1 oftalmološkom operacijom, potrebno je isključiti upotrebu itob pripravaka koji povećavaju intraokularni tlak.

“, Umjesto atropina, bolje je uključiti metacin u dozi od 0,5-2,0 mg u premedikaciju. Uporaba atropina ne više od 0,3 mg dopuštena je g nakon preliminarnog ubrizgavanja u oči 2% -tne otopine pilo-1, karpina. Da bi se smanjio intraokularni tlak u 30 minuta 1. Prije operacije se daje 20–40 mg lasixa.

'1 Kada se ubrizga u anesteziju, treba izbjegavati površno.. ^ vodenu anesteziju i mišićnu fibrilaciju, koji, hvatajući ^ vanjske očne mišiće, predisponira porast intraokularnog tlaka za 6-8 mmHg. Umjetnost. To diktira potrebu za subapnotskom dozom antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa prije upotrebe sukcinilkolina..

Za održavanje anestezije obično se koriste dušični oksid, lijekovi za antipsihotike, fluorotan, barbiturati - lijekovi koji smanjuju intraokularni tlak. Primjena ketamina dopuštena je samo u pozadini djelovanja sredstava koja smanjuju intraokularni tlak (gangliolitiki, adrenolitičari). Tehnika anestezije je sljedeća. 30-40 minuta prije operacije daje se 0,3 mg atropina. Neposredno prije operacije, seduxen se daje intravenski u dozi od 0,2 mg / kg, a potom ketamin u dozi od 3,0 mg / kg. Nakon intubacije traheje, na pozadini myoplegije, 0,1% -tna otopina arfonada intravenski se infuzira ili se frazoeksonij (pentamin) frakcijski ubrizgava sve dok krvni tlak ne padne na 80–90 mm Hg. Umjetnost. u normotonika. Anestezija je podržana dušikovim oksidom i kisikom. 1,5 mg / kg ketamina se daje svakih 10 minuta. Primjena gangliolitika s anestezijom ketaminom omogućuje ne samo sprječavanje povećanja intraokularnog tlaka, već i njegovo smanjenje za 4-6 mm RT. Umjetnost. s izvorne razine. Koristeći ovu tehniku ​​kod pacijenata operiranih zbog glaukoma, mora se imati na umu da se blokator gangliona može koristiti u obliku glaukoma otvorenog kuta. Uz oblik zatvorenog kuta, ekspanzija zjenica, promatrana kao rezultat uporabe gangliolitika, može ponekad dovesti do povećanja intraokularnog tlaka,

Tijekom operacije na očnoj jabučici treba se sjetiti mogućnosti okulo-srčanog refleksa, koji se očituje kršenjem srčanog ritma, bradikardijom. U tom slučaju, morate obustaviti operativni zahvat i intravenski ubrizgati 0,2-0,3 mg atropina.

Nakon operacije važno je osigurati miran izlaz iz anestezije. Potrebno je isključiti motoričko uzbuđenje, pojačanu reakciju na endotrahealnu cijev, kašalj, nagon za povraćanjem, jer to dovodi do oštrog porasta intraokularnog tlaka.

Greške vida sada se lako nadoknađuju pomoću najnovijih alata - leća ili laserske korekcije vida. Danas se kontaktne leće mogu kupiti u mnogim oftalmološkim ljekarnama, ali to je ozbiljan korak za osobu koja se prva odlučila na to. Obavezno konzultirajte liječnika i odgovorno pristupite ovom pitanju..

Anestezija u oftalmologiji i oftalmohirurgiji

Anestezija u oftalmologiji i oftalmičkoj kirurgiji ima svoje karakteristike. Svi oftalmološki bolesnici podijeljeni su u tri glavne skupine:

  • Gerijatrijski bolesnici s mnogim popratnim bolestima (koronarna bolest srca, zatajenje srca, infarkt miokarda, dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, patologija dišnog sustava i druge).
  • Djeca, uključujući novorođenčad: u ovoj skupini bolesnika znakovi oštećenja oka često su simptom druge patologije, na primjer, zarazne (virus herpes simpleksa, rubeola, toksoplazmoza) ili s urođenim malformacijama (moždani poremećaji itd.).
  • Hitni pacijenti: pacijenti ove skupine najčešće su srednje dobi, kojima je dijagnosticirana odvajanje mrežnice, oštećenje oka i druge patologije.

Protokol anesteziološkog pregleda prije anestezije u oftalmologiji uključuje anamnezu, lijekove, fizikalni pregled pacijenta, rutinske preglede, naprednu dijagnostiku i premedikaciju (češće za anksiolizu).

Anestezija i intraokularni tlak

Normalno, intraokularni tlak je 14-20 mm RT. Umjetnost. Zbog dugotrajnog povećanja razvija se neprozirnost rožnice, oštećenje vidnog živca i smanjenje IOP-a dovode do krvarenja staklastog tkiva, odvajanja mrežnice..

Razlozi porasta IOP-a mogu biti intubacija, hipoventilacija, porast CVP-a, ometani venski odljev zbog nefiziološkog položaja glave, naprezanje, kašljanje, povraćanje, uporaba PDKV režima za mehaničku ventilaciju, primjena ketamina, suksameton-klorida, nedovoljna dubina anestezije.

Razlozi smanjenja IOP-a su uvođenje inhibitora ugljične anhidraze (acetolamid), osmotskih diuretika, hiperventilacije, povećanja koncentracije O2, uvođenja sedativa, inhalacijskih anestetika, sredstva za smirenje, barbiturata, etomidata, propofola.

Metode anestezije u oftalmologiji

Lokalna anestezija

Indikacije za izbor ove metode su pacijentova želja (koliko je to moguće), kratke intervencije, potreba za interakcijom s pacijentom tijekom operacije, operacija bez predvidljivih komplikacija.

Anestezija za lokalnu primjenu

Ova se metoda koristi uglavnom u SAD-u, naznačena je ako je potrebno za interakciju s pacijentom tijekom operacije.

Retrobulbarna anestezija

Izvodi se kada je očna jabučica fiksirana zbog isključivanja cilijarnog ganglija. Izvodi ga kirurg. Tehnika anestezije:

  • Priprema - provodi se kao i kod opće anestezije.
  • Umetanje igle kroz kožu donjeg kapka u udaljeni temporalni kvadrant orbite prema njegovom donjem pukotini.
  • Isključi pokretljivost očnih kapaka dodatnom infiltracijom u vanjskom kutu, u izlaznom području facijalnog živca izravno ispred pretkočnog zgloba ili ubrizgavanjem pod zimomatsku kost.
  • Pritiskom se na očne jabučice vrši okulopresor.
  • Za provođenje ove vrste anestezije koriste se mepivakain i bupivakain u omjeru 1: 1.

Retrobulbarna anestezija s analgezijom (Stand-by metoda)

Koristi se za izbjegavanje poremećaja kardiovaskularne aktivnosti izazvanog stresom (arterijska hipertenzija, aritmije).

Komplikacije ove vrste anestezije:

  • Privremeno oštećenje vidnog živca (u slučaju blokade lokalnim anesteticima) ili trajno s izravnim traumatskim izlaganjem.
  • Arterijsko ili vensko krvarenje u orbiti.
  • Perforacija očne jabučice intraokularnim krvarenjem ili intraokularnom injekcijom.
  • Dezinhibicija okulokardijalnog refleksa.
  • Izravno oštećenje središnjeg živčanog sustava tijekom anestezije stabljikom.
  • Alergijska reakcija na lokalne anestetike.
  • Izravna izloženost lokalnim anesteticima tijekom intravaskularne injekcije: bradikardija, apneja, kolaps, moždani napadaji, asistola.

Stand-by anestezija koristi se i za izoliranu retrobulbarnu anesteziju bez sedacija i za blokadu analgezije zbog mogućih nuspojava lokalnih anestetika i respiratorne i cirkulacijske depresije.

Para- ili peribulbarna anestezija

Koristi se mnogo šire od gore opisanih metoda, jer ima niži rizik. Rabljena igla 24G.

  • Umetanje igle u područje donjeg ruba orbite na granici bočne i srednje trećine. Smjer punkcije je oko 45 ° do zadnjeg pola oka.
  • Da biste fiksirali oko kako bi se smanjio rizik od perforacije očne jabučice, od pacijenta se traži da se usredotoči na jednu točku.
  • Uvođenje mješavine anestetika, na primjer, 3 ml 0,5% -tne otopine bupivakaina, 2 ml 2% -tne otopine lidokaina i 300 IU hijaluronidaze.

Moguće komplikacije: rizik od perforacije dura maternice i oštećenja vidnog živca smanjuje se primjenom kraće igle u usporedbi s retrobulbarnom anestezijom. Preostale komplikacije su iste..

Opća anestezija

Endotrahealna anestezija

Indikacije za odabir ove metode su hitna operacija kod ozljede, želja pacijenta ili anksioznost, inhibirani, nekontaktni pacijent, nedostatak jednog oka, komplikacije prethodnih intervencija, anestezija u pedijatriji, dugotrajna operacija.

Intraoperativne i postoperativne značajke. Taktike anestezije u skladu su s osnovnim pravilima anestezije za odrasle. Opuštanje mišića: intraokularnim intervencijama uvode se nedepolarizacijski mišićni relaksanti (pankuronijev bromid, vekuronijev bromid, atrakurija besilat). Analgezija pomoću intubacijske anestezije ili laringealne maske s uvođenjem remifentanila. Zbog kratkog djelovanja, lijek se dobro kontrolira i koristi se za kirurške intervencije na organu vida. Tijekom operacije moguće je osigurati dovoljno duboku anesteziju da se ne ugrozi uspjeh intervencije (povećani IOP). Ekstrabacija je potrebna u anesteziji kako bi se spriječio kašalj i naprezanje. Pacijent bi trebao disati spontano i postići potreban udisajni volumen od 300 ml.

Laringealna maska

Prednosti ove metode anestezije: hemodinamička stabilnost, odsutnost kašlja i naprezanja, jer nema iritacije dušnika, opuštanje nije potrebno, neznatno povećanje IOP-a, jednostavnost upotrebe čak i s anatomskim značajkama. Nedostaci: labava veza pri visokom tlaku IVL, rizik od aspiracije, poteškoće u ispravljanju položaja maske tijekom operacije.

Poteškoće u nadgledanju u oftalmologiji: nema pristupa području glave nakon što ga prekrijete sterilnim materijalom, upotreba zatamnjenja u operacijskoj sobi otežava promatranje cijevi, crijeva, spojeva. Kao rezultat toga potrebno je mjerenje krvnog tlaka, EKG monitor, pulsna oksimetrija, kapnometrija, relaksometrija.

Uvod u anesteziju: potrebno je što prije dostići fazu duboke anestezije (pod kontrolom IOP-a); 3 minute prije intubacije daje se lidokain 1-1,5 mg / kg kako bi se spriječilo povećanje IOP-a. Eliminacija iz anestezije: Wendl ili Guedel cijevi se koriste za zaštitu dišnih putova.

Intraoperativne i postoperativne značajke. Moguć je okulokardni refleks: nastaje kao rezultat povlačenja vanjskih očnih mišića ili pritiska na oko, ne prestaje s lokalnom anestezijom. Provocirajući faktori - hipoksemija, hiperkapnija, stres. Simptomi: trigemino-vagalni refleks s razvojem bradikardije i srčanih aritmija do AV bloka ili asistole; moguća je i tahikardija i atrijsko lepršanje. Simptomatsko liječenje.

Sažetak: Anestezija u oftalmologiji

Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja

Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

Odjel za anesteziologe i reanimaciju

ANESTEZIJA U OPHTHALMOLOGIJI

Znanstvena specijalnost: anesteziologija i intenzivna njega

Moskva - 2010

Vrste anestezije u oftalmologiji

1. Kriteriji za odabir lijeka za kapljičnu anesteziju.

2. Vrste regionalne anestezije

3. Izvođenje bloka

4. Moguće komplikacije

5. okulokardni refleks

1. Učinak na intraokularni tlak (IOP)

3. Indukcija anestezije

4. Održavanje anestezije i intraoperativni nadzor

5. Buđenje i iscrpljenost

6. Značajke opće anestezije za razne intervencije.

a. Prodora ozljede oka.

b. Kirurgija strabizma

c. Pregled očiju pod općom anestezijom

Intenziviranje života u modernom društvu postavlja velike zahtjeve za vizualnim funkcijama, što dovodi do povećanja broja kirurških intervencija u oftalmologiji. To zahtijeva uvođenje ne samo vrlo učinkovitih metoda kirurškog liječenja, već i postavlja nove zahtjeve za anestetike, omogućujući brzu rehabilitaciju pacijenata [1]. Idealna anestezija ne bi trebala pružiti samo dobar analgetski učinak, dugotrajno djelovati, ne izazivati ​​nuspojave i funkcionalno-organske promjene, već i spriječiti razvoj upale kao posljedice kirurške traume.

Anestezija u oftalmološkoj kirurgiji ima neke značajke i zahtjeve. [2]

Izbjegavajte okulokardni refleks

Praćenje intraokularnog tlaka (IOP)

Poznavanje interakcije s lijekovima

Glatki izlaz bez mučnine i kašlja.

Vrste anestezije u oftalmološkoj kirurgiji

1. Lokalna anestezija sa sedacijom

2. Regionalna anestezija

3. Opća anestezija

U suvremenim oftalmolozima lokalni anestetici koji se koriste za površnu (kapljičnu) anesteziju očne jabučice zauzimaju značajno mjesto u dijagnostičkim studijama, medicinskim postupcima, tijekom kirurških i laserskih intervencija. U posljednjih nekoliko godina, napredak u operaciji katarakte i glaukoma omogućio je primjenu kapljične anestezije očne jabučice kao neovisne metode anestezije ili u kombinaciji sa sedativima, subkonjunktivizacijom, peribulbarnom i intraokularnom (intrakameralnom) anestezijom [3].

1. Kriteriji za odabir lijeka za kapljičnu anesteziju.

Glavni kriterij odabira lijekova za operacije kapljevne anestezije je niska toksičnost epitela. Korištenje 0,5% i 1% dikaina nepoželjno je zbog izraženih promjena epitela, njegove brze uklanjanja kamenca tijekom intervencije i učestalog razvoja distrofičnih stanja nakon operacije, iako ovaj lijek pruža trajnu anesteziju. Od domaćih lijekova, 0,3% leokaina, 2% lidokaina i 0,5% proparakaina smatraju se najprihvatljivijim za ove svrhe [4]. Zahtjevi za kapanjem lokalnih anestetika u različitim područjima oftalmologije imaju svoje osobine. Za anesteziju kirurških i laserskih operacija potrebni su pripravci veće koncentracije koji uzrokuju dug i dubok gubitak osjetljivosti tkiva očne jabučice. U optometriji, za ublažavanje boli nakon refrakcijske kirurgije, dovoljno je koristiti minimalne koncentracije anestetske otopine, koje nemaju toksični učinak na epitel rožnice i uzrokuju plitku površinsku anesteziju [5].

Trenutno se najčešće koriste: 0,25% –1,0% dikain (tetrakain, ametokkain), 0,5% propakain (alkain, Alcon, Belgija), 0,4% r-oksibuprokain (inokain, Promed exp. pvt. ltd., Indija), 2–4% lidokaina (ksilokain, Astra, Švedska), 0,5% –0,75% bupivakaina (markain, Astra, Švedska), 0,3% leokaina (BioL, Rusija) ), 3-5% trimekaina (Rusija) Dodatak 2 (tablica 1). [6]

Sedaciju treba koristiti oprezno. Predoziranje sedacije može lako prevesti pacijenta u nekontroliran i pogoršati prohodnost dišnih putova. Sedacija se ne smije koristiti kao alternativa općoj anesteziji u bolesnika s punim želucem. Ako tijekom operacije pod regionalnom anestezijom pacijent boluje, tada mu je potrebna analgezija, a ne sedacija. Kirurg može dopuniti jedinicu koristeći lokalni anestetik, ili se mogu primijeniti male doze intravenskih analgetika..

Ako se koristi sedacija, najbolje su male doze midazolama. Također se može koristiti dijazepam u malim dozama. Mogu se primijeniti i male doze propofola od 10 mg, posebno prije provođenja regionalnog bloka. Neki anesteziolozi koriste male doze alfentanila ili fentanila. Ključ dobre sedacije je održavanje glasovnog kontakta s pacijentom. [7]

Točan položaj kirurških listova je također važan. Klaustrofobija se može pojaviti kod pacijenata ako im je lice prekriveno. Pomoću šipke za plahte možete napraviti tendu za bolje prozračivanje. Dodatak 1 (Sl. 1).

Za uspješno obavljanje regionalne anestezije u oftalmološkoj kirurgiji potrebno je poznavanje anatomije očne duplje i njenog sadržaja.

Orbita ima oblik piramide s bazom na prednjem dijelu lubanje i vrhom koji se proteže u posteromedijalnom smjeru. Na vrhu se nalazi otvor u koji se nalaze optički živac i prateće žile, postoje i gornje i donje orbitalne pukotine. kroz koje prolaze druge žile i živci.

Dubina orbite, izmjerena od stražnje strane očne jabučice do vrha, iznosi oko 25 mm (12-35). Uzdužna duljina očne jabučice je udaljenost od površine rožnice do mrežnice, koja se često mjeri prije operacije. Duljina od 26 mm ili više ukazuje na izduženo oko, u kojem slučaju morate biti pažljiviji prilikom obavljanja regionalne anestezije, takvo je oko lakše perforirati.

Kut između bočnih zidova dviju orbita je oko 90 ° (kut između bočnih i medijalnih zidova svake orbite je oko 45 °). Dodatak 1 (Sl. 2) Medijalni zidovi orbite gotovo su paralelni sagitalnoj ravnini.

Orbita sadrži očnu jabučicu, masno tkivo, vanjske mišiće oka, živce, krvne žile i dio suzavca.

Očna jabučica: nalazi se ispred orbitalne šupljine bliže njegovom krovu i bočnom zidu. Sklera je vlaknasti sloj koji u potpunosti prekriva očnu jabučicu, osim rožnice. Ovaj sloj je prilično izdržljiv, ali može se lako oštetiti iglom..

Optički živac prolazi kroz skleru leđa 1-2 mm medijalno i iznad stražnjeg pola. Centralna arterija i retinalna vena prate ga. Konus je konusna struktura koja tvori vanjski mišić oka..

Orbitalno masno tkivo dijeli se na središnji (retrobulbarni, intrakonusni) i periferni (peribulbarni, periconus) odjel kroz rektusne mišiće oka. Središnji dio sadrži optičke, okulomotorne, abducentne i nasociliarne živce. Periferni odjeljak sadrži trohlearne, lakrimalne, frontalne i infororbitalne živce. Svi motorički i senzorni živci mogu se blokirati ubrizgavanjem u orbitalno vlakno..

Innervacija oka: Lateralrektus se inervira šesti (abducentni) kranijalni živac, superiorni na četvrti (trohlearni) i preostale grane trećeg (okulomotornog) živca.

Senzorna innervacija uglavnom se vrši vizualnim dijelom petog (trigeminalnog) živca.

Lacrimalna grana inervira konjuktivu, a nazociliarna grana sklere, šarenice i lakrimalno tijelo. Drugi kranijalni (optički) živac pruža vid.

Parasimpatička inervacija potječe iz jezgre Edingera - Westphala, prateći treći kranijalni živac do sinapse s kratkim cilijarnim živcima u cilijarnom gangliju. Simpatična vlakna potječu iz T1 i spajaju se u superiornom cervikalnom gangliju nakon čega se odvijaju paralelno s dugim i kratkim cilijarnim živcima.

Injekcija lokalnog anestetika u bočno masno tkivo iz donjeg temporalnog pristupa blokira nasociliar. lacrimalne, frontalne, supororbitalne i supratrochlearne grane optičkog dijela trigeminalnog živca i donje orbitalne grane maksilarnog trigeminalnog živca.

Ubrizgavanje u medialno masno tkivo obično blokira medijalne grane nazocilijarnog živca, duge cilijarne živce, donji trohlearni živac i medijalne dijelove supraorbitalnih i supraterohlearnih živaca.

Opskrba krvlju: osnova opskrbe arterijskom krvlju očne jabučice i sadržaja u orbiti dolazi iz oftalmičke arterije koja je grana unutarnje karotidne arterije i prolazi u orbitu kroz optički kanal ispod i bočno od optičkog živca u jednom omotaču s živcem. U starijih osoba i bolesnika s hipertenzijom, vrlo je krhak i krvari obilno kad ga igla ošteti. Venozni odljev nastaje kroz gornje i donje očne vene. [7]

Gore opisane anatomske karakteristike orbite omogućuju iglama da prodre u potkožne masne dijelove orbite zaobilazeći očnu jabučicu, velike žile, vanjske mišiće i lakrimalni aparat.

2. Vrste regionalne anestezije

Vrste regionalne anestezije u oftalmičkoj kirurgiji:

Trenutno najpopularnija tehnika je peribulbarni blok. U velikoj mjeri zamijenio je retrobulbarski blok i opću anesteziju u mnogim operacijama oka. [8]

3. Izvođenje bloka

Obično su potrebne dvije transkonjuktivne peribulbarne injekcije..

Donja bočna injekcija Dodatak 2 (Sl. 3, 4). Donji kapak je povučen prema dolje i igla se postavlja na sredinu udaljenosti između lateralnog kantosa i lateralnog limbusa. Injekcija nije bolna, jer provodi se kroz preanesteziranu konjuktivu. Igla se također može umetnuti izravno kroz kožu. Igla se kreće u sagitalnoj ravnini, paralelno s dnom orbite koji prolazi ispod očne jabučice. Nema potrebe za primjenom pretjeranog pritiska, kao igla se oslobađa bez ikakvog otpora.

Kad mislite da je igla prošla ekvator očne jabučice, smjer se mijenja medijski (20 °) i kranijalno (10 ° prema gore) kako bi se izbjegla koštana granica orbite. Iglu pomaknite dok joj konus (tj. 2,5 cm) ne bude na nivou šarenice. Nakon kontrolne aspiracije polako se unosi 5 ml otopine. Ne bi trebalo biti velikog otpora. Ako postoji otpor, vrh igle može biti u jednom od vanjskih mišića oka i njegov položaj treba malo promijeniti. Tijekom injekcije donji kapak može se napuniti anestetikom i pojavit će se neki konjunktivni edemi..

5 minuta nakon ove injekcije, neki pacijenti razviju adekvatnu anesteziju i akineziju, ali većina im treba drugu injekciju. [7]

Dodatak 2 za srednju injekciju (Sl. 5). Ista igla se ubacuje kroz konjunktivu u pramcu i ide ravno natrag paralelno sa medijalnom stijenkom orbite pod laganim kutnim kutom od 20 °, sve dok konus igle ne dosegne razinu šarenice. Dok igla prolazi kroz uski medialni ligament, može biti potreban lagani pritisak koji može uzrokovati da se medialno oko povuče neko vrijeme.

Nakon kontrolne aspiracije daje se 5 ml navedene otopine anestetika. Zatim se oko zatvara i kapci se fiksiraju žbukom. Na vrh se stavlja komad gaze i vrši se pritisak MacIntrair okulopresorom od 30 mm Hg. Ako je okulopresor odsutan, lagano pritiskajte prstima jedne ruke. Ovo je potrebno za smanjenje intraokularnog tlaka (IOP) ograničavanjem stvaranja očne tekućine i povećanjem njegove reapsorpcije..

Obično se blok procjenjuje 10 minuta nakon izvršenja.

Znakovi uspješnog bloka su:

• Ptoza (nagnute kapke s nemogućnošću otvaranja očiju)

• Nedostatak pokreta ili minimalno kretanje očnih jabučica u svim smjerovima (akinezija)

4. Moguće komplikacije

Bol tijekom injekcije, iznenadni gubitak vida, hipotenzija ili hematom staklastog tijela. Perforacija se može izbjeći pažljivim umetanjem igle bez usmjeravanja prema gore i prema unutra dok njen kraj ne prođe kroz okular oka.

Središnja penetracija lokalnog anestetika: to je zbog izravne primjene ispod dura maternice koja obavija optički živac dok se ne spoji sa sklerom ili retrogradnim arterijskim širenjem. Mogu se pojaviti različiti simptomi, uključujući letargiju, povraćanje, kontralateralno sljepilo zbog utjecaja anestetika na optički križ, grčeve, respiratornu depresiju, neurološke simptome, pa čak i zatajenje srca. Svi ovi simptomi obično se razvijaju u roku od 5 minuta nakon injekcije. [7]

5. okulokardni refleks

Okolokardijalni refleks je bradikardija, koja se može dogoditi trakcijom oka. Učinkovit blok sprječava razvoj okulokardijalnog refleksa, prekidajući refleksni lanac. Međutim, izvršenje bloka i posebno brzo istezanje tkiva s anestetičkom otopinom ili krvarenjem ponekad mogu biti popraćeni razvojem ovog refleksa. Za njegovo pravovremeno prepoznavanje potreban je odgovarajući nadzor..

Atrofija vidnog živca. Oštećenje optičkog živca i vaskularna okluzija mrežnice mogu nastati izravnim oštećenjem optičkog živca ili središnje arterije mrežnice, ubrizgavanjem u omotač optičkog živca ili krvarenjem ispod omotača optičkog živca. Te komplikacije mogu dovesti do djelomičnog ili potpunog gubitka vida. [10]

Opća anestezija u oftalmološkoj kirurgiji postavlja mnogo različitih zadataka za anesteziologa. Pacijenti su često u poodmakloj dobi i opterećuju ih razne popratne bolesti, posebno dijabetes i hipertenzija. Lijekovi koji se koriste u oftalmologiji mogu utjecati na tijek anestezije. Na primjer, pripravci za liječenje glaukoma, uključujući b-blokator timolola ili fosfonilijevog jodida koji imaju antiholinesterazna svojstva, mogu produljiti djelovanje sukcinilkolina. [jedanaest]

1. Učinak na intraokularni tlak (IOP)

Anesteziolog bi trebao biti upoznat s čimbenicima koji utječu na intraokularni tlak (IOP). IOP je tlak unutar očne jabučice, koji je obično u rasponu od 10-20 mm Hg. Umjetnost. Kada kirurg operira intraokularnu jabuku (na primjer, uklanjanje katarakte), praćenje IOP od strane anesteziologa je vrlo važno. Povećanje intraokularnog tlaka može pogoršati uvjete operacije i dovesti do gubitka sadržaja očne jabučice s nepovratnim posljedicama. Lagani pad IOP poboljšava radne uvjete. Povećanje IOP-a obično je posljedica vanjskog tlaka, povećanja volumena krvi u intraokularnim žilama ili povećanja volumena stakla..

Čimbenici povećanja IOP-a:

1) Pritisak vani, npr. Maska.

2) Povećani venski tlak, poput kašlja, napetosti, povraćanja.

3) porast krvnog tlaka.

4) Hipoksija i hiperkapnija, uzrokujući vazodilataciju intraokularnih žila.

5) Sukcinilkolin - točan mehanizam nije jasan, ali moguće zbog kontrakcije ekstraokularnih mišića tijekom fascikulacija ili zbog vazodilatacije. Učinak za podizanje IOP traje 2-4 minute, a zaustavlja se nakon 7 minuta.

Čimbenici smanjenja IOP-a:

1) Spuštanje venskog pritiska, na primjer, podizanjem glave.

2) Snižavanje krvnog tlaka - sistolički tlak ispod 90 mm RT. Umjetnost. IOP proporcionalan krvnom tlaku.

3) Hipokapnija, što dovodi do sužavanja žila koroida.

4) Intravenski anestetici osim ketamina.

5) inhalacijski anestetici (smanjenje IOP proporcionalno udisanoj koncentraciji).

6) Ne-depolarizirajući mišićni relaksanti.

7) Smanjena sekrecija očne tekućine, na primjer, upotrebom acetazolamida (diacarba).

8) Smanjenje volumena stakla, na primjer, uz pomoć manitola, koji ima osmotski učinak. [10]

Prije oftalmičke operacije pacijenti često osjećaju anksioznost, posebno ako se intervencija ponovi i postoji visoki rizik od sljepoće. U djece se često nalaze istodobne kongenitalne anomalije (na primjer, s fetalnim sindromom rubeole, Goldenharovim sindromom, Downovim sindromom). Pacijenti odraslih najčešće su starije osobe, s mnogim popratnim bolestima (na primjer, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, ishemijska bolest srca). Sve ove čimbenike treba uzeti u obzir prilikom propisivanja premedikacije..

3. Indukcija anestezije

Odabir tehnike indukcije anestezije u većoj mjeri ovisi ne o bolesti oka i prirodi operacije, već o popratnim somatskim bolestima. Izuzetak su pacijenti s prodorom rana i rupturom membrane očne jabučice. Uz prodorne rane i rupture membrane očne jabučice potrebno je nježno inducirati anesteziju, izbjegavajući naglašeni porast IOP-a. Kako bi se spriječila reakcija na endotrahealnu cijev, prije intubacije treba osigurati duboku razinu anestezije i opuštanje mišića. Ozbiljnost porasta IOP-a za laringoskopiju i intubaciju traheje može se smanjiti preliminarnom primjenom lidokaina (1,5 mg / kg iv) ili fentanila (3-5 µg / kg iv). Kao mišićni relaksant za intubaciju treba koristiti ne sukcinilkolin (koji uzrokuje porast IOP-a), već nedepolarizirajuće mišiće. Puni želudac ima ogromnu većinu pacijenata s prodorom rana i rupturama membrane očne jabučice, što služi kao pokazatelj za brzu sekvencijalnu indukciju anestezije.

4. Održavanje anestezije i intraoperativni nadzor

Tijekom oftalmičke operacije, anesteziolog se nalazi izvan respiratornog trakta, koji

naglašava posebnu važnost pulzne oksimetrije. Praćenje tlaka u dišnim putevima omogućava vam brzo prepoznavanje podtlačenja dišnog kruga ili nenamjerne ekstubacije. Da biste izbjegli savijanje i ometanje endotrahealne cijevi, prikladno je koristiti modele ojačane ili savijene pod pravim kutom. EKG praćenje omogućuje dijagnosticiranje aritmija uzrokovanih okulokardnim refleksom. Tijekom oftalmoloških operacija djeca se, za razliku od većine drugih kirurških zahvata, ne hlade, već, naprotiv, pregrijavaju, jer su omotana od glave do pete plahtama koje ostavljaju otvoren samo jedan dio lica. Kapnografija razlikuje ovu komplikaciju od maligne hipertermije.

Oftalmička operacija uzrokuje znatno manje boli i stresa nego, na primjer, intervencije na trbušnim organima. Da posljedice pacijentovih pokreta nisu tako opasne, površna anestezija bila bi sasvim prihvatljiva. Većina oftalmoloških operacija nije popraćena snažnom nociceptivnom stimulacijom koja, u kombinaciji s potrebom za održavanjem odgovarajuće dubine anestezije, može dovesti do arterijske hipotenzije, posebno u starijih osoba. Da bi se spriječila i uklonila arterijska hipotenzija, ulijevaju se otopine za infuziju i koriste se male doze efedrina (2-5 mg iv). Uz to, adekvatno opuštanje mišića (omogućeno nedepolarizirajućim lijekovima) čini površnu anesteziju prihvatljivom, što smanjuje rizik od arterijske hipotenzije.

Povraćanje zbog vagusne iritacije česta je postoperativna komplikacija, osobito nakon intervencija strabizma. Naprezanje i povećanje CVP-a povezano s povraćanjem povećava rizik od postoperativnih oftalmičkih komplikacija (zbog povećanog IOP-a) i aspiracije. Kako bi se spriječilo povraćanje, intraoperativno se primjenjuju metoklopramid (10 mg u odraslih) ili male doze droperidola (20 µg / kg). Ondansetron je vrlo učinkovit, ali nije uvijek dostupan i zbog toga se obično koristi kod posebno visokog rizika od komplikacija (na primjer, postoperativna mučnina i povraćanje u povijesti). [10]

5. Buđenje i iscrpljenost

Iako su moderni materijali za šavove i tehnike šavova značajno smanjili rizik od kirurške divergencije rana, buđenje nakon anestezije i dalje bi trebalo biti glatko. Extubacija pod umjereno dubokom anestezijom sprječava kašalj. Kad se bliži kraj operacije, uz pomoć AChE inhibitora, uklanja se zaostali učinak mišićnih relaksana nakon čega se uspostavlja spontano disanje. Primjena inhalacijskih anestetika ne isključuje se dok se sputum ne ispiri iz dišnih putova. Nakon aspiracije sputuma, anestetik se zaustavlja i ubrizgava se lidokain (1,5 mg / kg iv), koji ima sposobnost suzbijanja refleksa kašlja. 1-2 minute nakon primjene lidokaina na pozadini udisanja čistog kisika provodi se ekstrubacija. Dok se refleks kašlja i gutanja ne obnovi u potpunosti, vrlo je važno pravilno održavati prohodnost dišnih putova. Očito je, s velikim rizikom od aspiracije, ova metoda ekstubacije kontraindicirana.

Jaka postoperativna bol u oku je rijetka. Najviše bolne operacije su s prodorom rana i ruptura membrane očne jabučice, plastične sklere i enukleacije. Za analgeziju je primjena malih doza opioida obično dovoljna (na primjer, 15-25 mg meperidina za odrasle). Snažna bol ukazuje na porast IOP-a, oštećenje rožnice i druge kirurške komplikacije. [10]

6. Značajke opće anestezije za različite intervencije:

a. Prodora ozljede oka.

S oštećenjem očne jabučice IOP opada u atmosferski. Povećanje IOP-a tijekom indukcije može dovesti do gubitka intraokularnog sadržaja i trajnog oštećenja oka.

Ako se operacija izvodi prema hitnim indikacijama, smatra se da pacijent ima pun želudac, pa je prije intubacije dušnika potrebno primijeniti Sellickovu tehniku. Tijekom preoksigenacije budite oprezni da ne stavite masku na lice i oči. Sukcinilkolin je teoretski kontraindiciran jer povećava IOP, ali anesteziolog bi trebao izmjeriti rizik za oko naspram rizika aspiracije želučanog sadržaja.

Ako se očekuje nekomplicirana intubacija, tada se umjesto sukcinilkolina u kombinaciji s Sellickom koristi velika doza nedepolarizirajućih mišića relaksansa (na primjer, vekuronij 0,15 mg / kg). Potrebno je pričekati vrijeme da se postigne puni učinak relaksanta, nastavljajući obavljati Sellikov prijem do početka laringoskopije.

Ako se sumnja na tešku intubaciju, najbolje je koristiti sukcinilkolin unatoč teoretskom riziku za oko. U praksi se rizik smanjuje nakon uvođenja intravenskog anestetika, što smanjuje IOP.

Nakon intubacije, anestezija se održava prema gore opisanim principima. [11]

b. Kirurgija strabizma

Tijekom operacije za korekciju strabizma, napetost ekstraokularnih mišića može dovesti do teške bradikardije kroz okulokardni refleks kroz vagusni živac. Taj se efekt može primijetiti i kod drugih operacija oka, na primjer, u vezi s odvajanjem mrežnice.

S razvojem opasne bradikardije, potrebno je odmah obavijestiti kirurga o tome, jer se ritam brzo oporavlja kada zaustavi vuku za mišiće. Ako se to ne dogodi, 0,02 mg / kg atropina treba davati intravenski. Prikladno je ako anesteziolog prati rad srca pomoću monitora sa zvučnim signalom, dok kirurg može čuti i promjenu ritma. Uvijek je potrebno uspostaviti intravenski pristup prije operacije i pripremiti atropin. U djece s već povišenim tonom vagusnog živca, preporučuje se profilaktički davati atropin prije operacije. [jedanaest]

c. Pregled očiju pod općom anestezijom

Iako je intubacija traheje potrebna kod većine bolesnika s općom anestezijom u operaciji oka, pregled očiju kod djece također se može sigurno provesti pod maskom anestezije. Tijekom ispiranja nosnog lakrimalnog kanala, ne smije se dopustiti ometanje disanja zbog laringospazma. To se može postići intubacijom dušnika ili stavljanjem jastuka ispod ramena, tako da tekućina koja ispire ne ispušta u grkljan..

Ketamin se može koristiti i za preglede očiju, ali atropin se mora sedirati da bi se smanjila učestalost laringospazma, što je uzrokovano povećanim izlučivanjem sline. [jedanaest]

Izbor metode anestezije ovisi o nekoliko čimbenika: vrsti operacije, vremenu i trajanju anestezije, statusu koagulacije, mogućnosti suradnje s pacijentom, osobnim preferencijama anesteziologa i željama pacijenta. Odluka o izboru tehnike anestezije za pacijenta, anesteziologa i kirurga donosi se zajednički tijekom zajedničke rasprave. Iako ne postoje jasni dokazi u korist veće sigurnosti opće ili regionalne anestezije, rašireno je uvjerenje da regionalna anestezija ipak pruža veću zaštitu od kirurškog stresa. [10] Osim toga, pruža dobru akineziju i anesteziju, minimalan učinak na intraokularni tlak, zahtijeva minimalnu opremu i može se izvoditi u dnevnoj bolnici. [9]

Udobnost pacijenta poboljšana je dodatnim sedacijama, na primjer, imenovanjem metoghexitala, 10-20 µg / kg iv prije retrobulbarnog bloka. Kombinacija regionalne anestezije s dubokom sedacijom je kontraindicirana jer kombinira rizike obje metode (na primjer, toksični učinak lokalne anestezije i začepljenja dišnih putova.) [10]. Retrobulbarski blok može biti popraćen značajnim komplikacijama..

i. Nije pogodno za neke pacijente (djeca, mentalno zaostala, gluha i ne govore liječnikov jezik)

b. Stimulacija okulokardnog refleksa (tijekom manipulacije, ali sprečavanje okulokardijalnog refleksa nakon razvoja bloka)

na. Mogućnost retrobulbarnog krvarenja

Probijanje iza hl. jabuka, što dovodi do odvajanja mrežnice i krvarenja stakla

D. okluzija središnje arterije retine

e. Ovisi o vještini anesteziologa (penetracija vidnog živca, slučajna anestezija stabljike mozga, slučajno ubrizgavanje u oči)

g.. Nije pogodno za određene vrste operacija (na primjer, za intraokularne operacije, dacryocystorhinostomy itd.)

Alternativa regionalnoj anesteziji je samo duboka opća anestezija. Izbor lijekova je zbog njihovog utjecaja na IOP i srodne bolesti pacijenta. I ima određene značajke:

1. Opioide treba izbjegavati zbog emetičkih učinaka. U tu svrhu dopuštena je profilaktička primjena antiemetika (droperidol 2,5-7,5 mcg / kg). [2]

2. Prilikom odabira opće anestezije, prije poriva na kašalj, potrebno je izvršiti ekstrubaciju traheje. Imenovanje lidokaina (1,5-2 mg / kg iv) prije extubacije sapnika korisno za ublažavanje refleksa protiv kašlja. [2]

3. Za prevenciju komplikacija opće anestezije povezane s intubacijom dušnika, upotreba laringealne maske učinkovita je. [12]

1. Bakunina N.A., Ivanov I.L. Racionalna metoda lokalne anestezije u oftalmologiji // Sveros. znanstveni i praktični. conf. "Fedorov čitanja-2009", 8. sat: Sat. teza.- M., 2009

2. Paul D. Barach Bruce F. Cullen Robert C. Stelting "Klinička anestezija" 2007.

3. Ivashina A.I., Pivovarov N.N., Agafonova V.V. i drugi // Oftalmička kirurgija. - 1998. - No.4.

4. Sheludchenko V.M., Smyrennaya E.V. // Vestn. oftalmoloski.- 2002. - br. 3

5. Brady M.D., Hustead R.R., Robinson R.H., Becker K.E. // Reg. Anesh. - 1994. - V.19. - br. 3.

6. Astakhov Yu.S., Shakhnazarova A.A // Rak dojke - 2004. - br. 1

7. A. Wilson, D. Soar (Bristol, Velika Britanija) // UPDATE IN ANESTHESIA - 2004 - No. 06

8. Takhchidi H.P., Sakhnov S.N., Myasnikova V.V., Galenko-Yaroshevsky P.A. "Anestezija u oftalmologiji: vodič" - MIA - 2007.

9. A. Varvinsky, R. Eltringham // UPDATE IN ANESTHESIA - 2005. - br. 02

10. J. Edward Morgan Jr., Magid S. Michael "Klinička anesteziologija." Knjiga 3 - Beanom - M. - 2009.

11. A. Varvinsky, R. Eltringham // UPDATE IN ANESTHESIA - 2005. - broj 03


Naslov: Anestezija u oftalmologiji
Odjeljak: Medicinski eseji
Vrsta: Sažetak Dodano 00:53:40, 12. rujna 2010. Slični radovi
Pregleda: 1042 Komentari: 14 Ocijenjeno: 3 osobe Prosječna ocjena: 5 Ocjena: nepoznato Preuzmi