Glaukom kirurško liječenje

GLAUCOM NACIONALNI VODIČ
Uredio E.A. Egorova Yu.S. Astakhova A.G. Schuko
Autori i sadržaj
Moskva. 2008

Generalni principi

Različite vrste antiglaukomatoznih operacija imaju svoje indikacije ovisno o obliku glaukoma. Dakle, u glaukomu zatvorenog kuta koriste se periferna iridektomija i iridocikloretrakcija, u kongenitalnoj - goniotomiji ili varijanti sinustrabekulektomije, u glaukomu otvorenog kuta, brojne modifikacije prodornih i neprobojnih kirurških intervencija. Uz opetovane kirurške intervencije korištenjem drenaže i antimetabolita. U terminalnim fazama, razne vrste ciklodestruktivnih operacija.

Izbor intervencije povezan je s brojnim čimbenicima:

1. Neefikasnost drugih tretmana.

2. Nemogućnost primjene drugih metoda liječenja (uključujući nepoštivanje medicinskih preporuka, izražene nuspojave) ili nepristupačnost odgovarajuće terapije lijekovima.

3. Nemogućnost postizanja potrebnog pojedinačnog "ciljanog" IOP-a s lokalnim antihipertenzivnim lijekovima ili laserskom terapijom.

4. Prisutnost visoke razine IOP-a, što je malo vjerojatno da će se normalizirati bilo kojom drugom metodom liječenja, osim kirurškim.

5. Razina rizika tijekom pojedine operacije.

6. Individualne sklonosti kirurga.

Indikacije i vrijeme kirurškog liječenja

Kirurško liječenje glaukoma provodi se u slučaju nemogućnosti postizanja razine pojedinačnog „ciljanog“ pritiska, zbog neučinkovitosti konzervativnog liječenja ili nemogućnosti laserskog liječenja.

Vrijeme operacija treba odrediti na temelju podataka iz kliničkih studija (IOP dinamika, perimetrija, procjena diska optičkog živca). Pri odlučivanju o operaciji potrebno je uzeti u obzir mnoge čimbenike, uključujući hoće li pacijent slijediti recept liječnika, stadij procesa glaukoma itd..

Kirurško liječenje je metoda izbora u slučajevima kada je nemoguće kontrolirati pritisak drugim metodama ili s početno visokom razinom IOP-a u ranim fazama bolesti.

Predoperativna priprema.

Tijekom predoperativnog pregleda određuje se mjesto i priroda zadržavanja. Vodeće mjesto u određivanju mjesta zadržavanja zauzima gonioskopija. Ovisno o stanju kuta prednje komore, donosi se zaključak o obliku glaukoma koji je osnova za odabir metode kirurške intervencije.

Principi pripreme pacijenata za antiglaukomatske operacije, općenito, ne razlikuju se od uobičajenih koji se koriste u operacijama otvaranja očne jabučice..

Ispitivanje uključuje provođenje tradicionalnih testova, terapijski nadzor radi isključenja općih kontraindikacija, sanaciju usne šupljine i ostale moguće žarišta žarišne infekcije.

Cilj opće terapije lijekovima u pripremi za intervenciju je prije svega smanjiti neuropsihički stres povezan s operacijom. Važno je osigurati dobar san prije operacije, ako je potrebno, tabletama za spavanje.

U slučaju kroničnih upalnih bolesti očnih kapaka i konjuktivije uoči operacije, treba propisati instilacije antibiotika širokog spektra. U nedostatku bilo kakvih posebnih indikacija, antibiotici se ne propisuju ni uoči operacije niti na dan njezine provedbe.

Antihipertenzivna terapija: uporaba prethodne lokalne i opće antihipertenzivne terapije do dana operacije.

Važno je uoči operacije, kako bi se spriječile intraoperativne komplikacije (ekspulzivno krvarenje, ciliohoroidni odvajanje i dr.), Posebno pri izvođenju kirurških intervencija s otvaranjem oka, kako bi se postiglo maksimalno smanjenje intraokularnog tlaka. Preporučljivo je uzimati glicerin iznutra (brzinom 1,5 g na 1 kg mase), razrijeđen jednakom količinom voćnog soka ili 250 mg diacarb-a, navečer uoči operacije.

kirurgija

Najčešće filtracijske (prodorne i neprobojne) operacije, kao što su trabekulektomija, sinusotomija, koji stvaraju nove ili potiču postojeće izlazne putove.

Budući da različiti oftalmički kirurzi koriste brojne modifikacije anti-glaukomskih zahvata, dat će se samo klasične metode kirurgije, detaljan opis tehnike operacije nije zadatak ovog priručnika..

Naravno, nedostatak potrebe za liječenjem lijekova nakon operacije važan je pokazatelj njegove učinkovitosti..

U praksi, ako se pojedinačni „ciljni“ pritisak ne može postići kirurškim putem, potrebno je propisati lokalnu antihipertenzivnu terapiju, u pravilu je broj lijekova u ovom slučaju mnogo manji nego prije operacije. Ali glavni kriterij, u naknadnom liječenju, treba biti postizanje ciljanog pritiska.

Fistulizirajuća vrsta anti-glaukomatozne kirurgije

trabekulektomija

Danas je izbor izbora u POAG-u trabekulektomija s formiranjem fistule ispod skleralnog režnja.

Pojava suvremenih operativnih mikroskopa, mikrohirurških instrumenata i materijala za šivanje doprinijela je razvoju brojnih poboljšanja tehnike rada. Uključuju modifikacije veličine, oblika i debljine skleralnog režnja, obilježja konjunktivnog zaklopca (baza do režnja i baza do luka konjunktiva), kombinacija s ciklodijalizom, vrsta skleralnih šavova, uvođenje viskoelastičnih pripravaka u prednju komoru i ispod skleralnog preklopa, kao i upotreba antimetalije lijekovi za ožiljke.

Prema stručnim procjenama, učinkovitost prve izvedene operacije fistuliranja na prethodno operiranom oku (bez dodatne antihipertenzivne terapije ili s njom) iznosi i do 85% u razdoblju do 2 godine; međutim, kriteriji uspjeha za intervencije u ovim evaluacijama vrlo su raznoliki.

U slučaju da je učinkovitost kirurške intervencije u kombinaciji s terapijom lijekovima nedovoljna, morate pribjeći ponovljenoj kirurškoj intervenciji.

Tehnika operacije trabekulektomije

obično tvore široki (7 - 8 mm) konjunktivni režanj s bazom na udu. Tenonska kapsula odvojena je od sklere do limbusa. Proizvode hemostazu. Kroz rezan rez (1/3-1 / 2 debljine sklera) ocrtava trokutastu (kvadratnu ili trapeznu) zonu s bazom (širina 5 mm, visina 4 mm) u blizini udova; u skladu s tim nastaje lamelarna stratifikacija sklera. Na dnu stratificirane zone obično je jasno vidljiv položaj skleralnog spurla (u prijelazu od prozirnih slojeva udova do neprozirnih); malo posteriorno od nje je venski sinus sklere. Prema tome, položaj sinusa koncentrira traku dubokih slojeva sklere (širine 1,5 mm, duljine 4 mm) do udova. Obično se duboki slojevi sklera izrezuju dijamantskim nožem ili oštricom za jednokratnu upotrebu. Istodobno se na početku označavaju rubovi izrezane trake, a zatim se vrhom noža uklanja duboki sloj sklera zajedno s trabekulom. U ovom slučaju šarenica pada u ranu. Izvodi se bazalna iridektomija..

Stavlja se površinski skleralni pregib i vraća se natrag u krevet s 1-3 šava. Šav na konjuktivti (obično djevičanska svila) treba učiniti vrlo pažljivo; Potpuna prilagodba rubova ureza doprinosi boljem formiranju filtarskog jastuka i sprječava vanjsko filtriranje.

U postoperativnom razdoblju obično se ukapaju antibakterijske kapi, obično 4 puta na dan, midirijatici (atropin 1%, ciklomed 1%) 1-2 puta dnevno, uz pomoć kojih se održava umjereno dilatirana zjenica. Kortikosteroidi su propisani prije ublažavanja postoperativnog iritisa. U slučajevima kada filter jastučić nije jako izražen i postoji tendencija povećanja intraokularnog tlaka, masaža očne jabučice je korisna za bolje oblikovanje putova filtra.

Komplikacije u ranom postoperativnom razdoblju (do 1 mjeseca).

  1. Hyphema.
  2. Cilohoroidni odjel (CHO).
  3. Vanjska filtracija HPW-a (hipotenzija).
  4. Hipertenzija.
  5. Upala.
  6. Učenički blok.

Komplikacije u kasnom postoperativnom razdoblju (do 6 mjeseci)

  1. Ubrzana progresija katarakte.
  2. Infekcija filtriranog jastučića.
  3. hipotenzija.
  4. Hipertenzija.
  5. Prekomjerni ožiljci.
  6. Ciliohoroidno odvajanje.
  7. Ponavljajući se hifem.

Dugotrajne komplikacije (više od 6 mjeseci)

  1. Cistični filter filter mijenja.
  2. Napredovanje katarakte

Liječenje postoperativnih komplikacija

Hifema se obično rješava samostalno i ne zahtijeva poseban tretman. Uz dugotrajno postojanje hifema ili njegovog recidiva preporučuje se: lokalno - ubacivanje 2% ili 3% otopine kalcijevog klorida, parabulbarne injekcije dikinona, intravenozno - 20 ml 40% otopine glukoze i 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida, iznutra - 0,25 diacarba, 100 -200 ml 30% -tne otopine glicerola.

Ciliohoroidno odvajanje. Znakovi CHO uključuju sindrom plitke prednje komore, hipotenziju i smanjenje ili odsutnost filter jastuka.

Uz održavanje prednje komore, provodi se konzervativni tretman CHO. U tu svrhu propisano je kofein 0,5 ml 5% -tne otopine, midrijatici (atropin 1%). U većini slučajeva to dovodi do obnove prednje komore i filtriranja pod konjuktivom. U nedostatku prednje komore ili očuvanja znakova CHO tijekom 3 dana, operacija zadnje trepanacije sklere.

U slučaju hipotenzije povezane s prisutnošću vanjske filtracije (dijagnoza se provodi pomoću uzorka s 0,5% fluoresceina), potrebno je zapečatiti rubove rane. U nekim slučajevima, učinak nanošenja tlačnog zavoja na područje filtracije.

U slučajevima postoperativne hipertenzije i odsutnosti filtracijskog jastučića, masaža očne jabučice može biti učinkovita. U nedostatku učinka, područje kirurške intervencije revidira se kako bi se utvrdili uzroci zadržavanja vlage.

Za ublažavanje postoperativne upale propisane su instilacije mdriatskih i kortikosteroida, pod konjuktivu se daje 0,5 ml deksazona do ublažavanja znakova upale.

Dugoročno nakon trabekulektomije (kao i nakon mnogih drugih antiglaukomatoznih operacija) primjećuje se ubrzano napredovanje kataraktalnih promjena leće; mogućnost toga, pacijenta treba u nekim slučajevima unaprijed obavijestiti.

U slučaju povećanog IOP-a u kasnom postoperativnom razdoblju, mogu se provesti sljedeće mjere:

  • U prisutnosti cističnog jastuka - subepitelna obdukcija (nidling).
  • S blokadom intraskleralnih putova - zatvorena revizija s lopaticom-nožem.
  • Ako postoji kršenje odljeva u području otvora unutarnje fistule, revizija unutarnje fistule "ab interno".
  • Sa potpunom obliteracijom - opetovana antiglaukomatozna operacija u drugom sektoru očne jabučice.

Neprobojne intervencije glaukoma

I. Neprobojna duboka sklereomija.

Ujedinjene pojmom "neprobojne intervencije", ove se tehnike razlikuju u veličini i dubini ureza i resekcije drugog režnja u skleri. No, kako je princip operacije sličan, komplikacije i taktike liječenja pacijenata ne razlikuju se značajno..

Primarni glaukom otvorenog kuta u bolesnika s ciljanim tlakom od - 20 mmHg, što se ne može postići lijekovima.

  • niža u odnosu na trabekuloektomiju, razina intra- i postoperativnih komplikacija;
  • sposobnost obnavljanja odljeva intraokularne tekućine prirodnim putem pomoću viskokanalostomije.
  • hipotenzivni učinak inferiorniji je od trabekuloektomije (u prosjeku 2-4 mm Hg);
  • tehnička složenost koja zahtijeva visoku kvalifikaciju kirurga;
  • mogućnost razvoja episkleralne fibroze, što dovodi do nezadovoljavajućeg učinka.
  • protuupalna terapija: umetanje antibakterijskih i nesteroidnih ili steroidnih protuupalnih lijekova 3 dana prije operacije;
  • hemostatska terapija: oralno davanje lijekova (askorutin, dikinon) 7 dana prije operacije;
  • antihipertenzivna terapija: uporaba prethodne lokalne i opće antihipertenzivne terapije do dana operacije;
  • ispravljanje istodobne patologije;
  • tijekom operacije koriste se standardne tehnike lokalne anestezije sa ili bez potenciranja.

Duboka sklerektomija

Tijekom operacije uklanja se duboki sloj korneoskleralnog tkiva i vanjska stijenka Schlemmovog kanala ispod površinskog skleralnog zakrilca..

Također se uklanja epitelijski sloj unutarnje stijenke Schlemmovog kanala i prednjeg dijela descemetske membrane..

Filtracija se vrši kroz pore preostale trabekularne mreže i Descemetove membrane..

Nakon repozicioniranja površinskog zaklopka, pod epizkleralnim zaklopom tvori se "skleralno jezero"..


Opcije za operaciju mogu biti korištenje odvoda s njihovim postavljanjem ispod skleralnog zaklopa.

  • intraoperativni: hifema (? 1% slučajeva), mikroperforacija trabekule sa ili bez umetanja šarenice;
  • postoperativni: odvajanje koroida (? 2% slučajeva), epskleralna / konjunktivna fibroza (kako bi se spriječio razvoj ove komplikacije, mogu se koristiti mogućnosti operacije uz korištenje različitih drenaža ili citostatskih lijekova);
  • opetovano povećanje IOP-a ili nedovoljan hipotenzivni učinak.

U nekompliciranim slučajevima:

  • protuupalna terapija: ubrizgavanje antibakterijskih i steroidnih protuupalnih lijekova u roku od 7 dana nakon operacije, nakon čega slijedi prelazak na nesteroidne protuupalne lijekove u razdoblju od 2 tjedna;
  • postoperativni pregledi 1., 3. i 7. dana, kontrolni instrumentalni pregledi 1 i 6 mjeseci nakon operacije.

U kompliciranim slučajevima:

  • Hifema: topikalna - ubacivanje 2% ili 3% otopine kalcijevog klorida, parabulbarne injekcije dikinona, intravenski - 20 ml 40% otopine glukoze i 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida, iznutra - 0,25 g diacarba, 100-200 ml 30% otopine glicerola.
  • odvajanje horoidne žlijezde: kompleks tradicionalnih terapijskih i profilaktičkih mjera, uključujući subkonjuktivnu primjenu deksametazona, kofeina, mesatona, emoksipina, kao i metiluracila, askorutina, indometacina tableta po os. U nedostatku učinka - stražnja trepanacija sklere (posteriorna sklerektomija);
  • s nedovoljnim antihipertenzivnim učinkom, operacije se mogu koristiti:
    • Nd: YAG laserska goniopunktura;
    • antihipertenzivni lijekovi.

Hirurško liječenje PRIMARNOG ZATVORENOG GLAUCOMA.

Indikacije za kirurško liječenje:

  • nekompenzirani intraokularni tlak u akutnom napadu glaukoma zatvorenog kuta;
  • kronični glaukom zatvaranja kuta u interktalnom razdoblju;
  • brušenje prednje komore s "puzećim" glaukomom zatvaranja kuta;
  • vitreo-kristalni blok.

A. IRIDEKTOMIJA.

U noći prije unutarnje operacije, anksiolitičari (fenazepam 0,5 mg) i antihistaminici (difenhidramin 0,05).

Ujutro prije operacije pacijenti ne jedu doručak i ne uzimaju oralne lijekove. Tijekom 30-45 minuta bolesnici prolaze premedikaciju, uključujući anksiolitike (diazepam 5 mg - 2,0 ml). Ataralgezija je podržana frakcijskom primjenom opioidnih analgetika (fentamin 0,05-0,1 mg).

Za lokalnu anesteziju koristi se 2% -tna otopina lidokaina od 1-2% u prostoru subtenona.

Tretiranje kirurškog polja provodi se 1% -tnom alkoholnom otopinom klorheksidina - dvostrukim tretmanom kože. Šupljina konjunktive isprana je 0,9% -tnom otopinom natrijevog klorida, ukapane su 2 kapi antibiotika.

Tehnika rada. Trenutno se koristi subkralna iridektomija ab externo. Konjuktiva se secira duž režnja u meridijanu 10-2 sata, odvaja se od udova za 5 mm, površinski preklop sklera izrezan je trokutastog oblika s bazom do udova visine 4 mm, visine 4 mm. Zaklopci sklera na vrhu? debljina, do ud produbljuje do bazne membrane. Prije ulaska u prednju komoru, poželjno je provesti završnu hemostazu. Na vrh skleralnog preklopa nanosi se preliminarni svileni šav od 8-0. Prednja komora se otvara metalnom ili dijamantskom oštricom (rez narezanke 3 mm, incizijsko područje 12-2 sata za desno oko, 10-12 sati lijevog oka). Pali korijen šarenice hvata se pincetom i odreže se skleralnim škarama bliže skleralnoj usni (grane su paralelne s udovima). Ako šarenica ne ispada, to možete isprovocirati laganim pritiskom skleralne usne rane. Da biste irisu napunili u prednju komoru, ako se već nije napunila, lagano pritisnite na skleralnoj usni da malo ispraznite prednju komoru, nakon čega se šarenica postavlja samostalno ili zbog pažljivog milovanja po rožnici. Vezati preliminarni šav na skleri. Konjunktiva udova izvlači se i učvršćuje svilenim šavovima od 8-0 ili termokauterom. Pod konjuktivom daje se 0,5 ml antibiotika i 2 mg deksazona.

Sl. Odjeljak ab externo s iridektomijom metalnom oštricom.

  1. Incizija kroz cilijarno tijelo može uzrokovati hemoftalmus, iritis, odvajanje mrežnice.
  2. Rez na rožnici može prouzrokovati prolaps šarenice.
  3. Krvarenje iz irisa nakon iridektomije zahtijeva mehaničku hemostazu (pritisak na mjesto krvarenja pamučnim tamponom), farmakološku (lokalno: aminokapronska kiselina, ohlađena fiziološka fiziološka otopina, etamsilat intravenski). Pritisak na oko najmanje jednu minutu.
  4. Trajna hipertenzija nakon iridektomije s plitkom prednjom komorom može ukazivati ​​na ciklo-kristalni blok. Trebali biste započeti s konzervativnom terapijom: atropin 1% otopina lokalno, glicerin, urea unutar (1,5 g po kg tjelesne težine pacijenta). Ako je konzervativni tretman neučinkovit, treba krenuti na kirurško liječenje - zatvorena vitrektomija.
  5. Subarahnoidno krvarenje (nepotpuno ekspulzivno krvarenje) može proizvesti sličnu simptomatsku hipertenziju. Zahtijeva oslobađanje subarahnoidne krvi kroz trepanacijsku rupu u skleri 6-8 mm od limbusa. U nekim od ovih slučajeva razvija se oštar edem koroida, takozvana masivna koroidna efrjuzija, koja se dijagnosticira pomoću dvodimenzionalne ehografije. Kao terapijske mjere koriste se diuretici (acetazolamid do 1 g dnevno) i kortikosteroidi parabulbar i intravenski (deksametazon 4 mg i 12 mg, respektivno)..

Upalne (posebno zarazne) komplikacije nakon iridektomije su rijetke. Nadraživanje očiju obično je blago i lako se pripisuje tradicionalnoj terapiji: topikalno kortikosteroidima (deksazon u kapi) i inhibitorima sinteze prostaglandina (diklofenak 0,1% otopina ili 0,1% otopina indometacina). Kako bi se spriječio razvoj stražnje sinehije (posebno nakon duže uporabe miotika), učeniku se preporučuje da se tijekom prvih 5-7 dana naizmenično masira, uz imenovanje kratkotrajne miorike i miotike..

U slučaju slabo apsorbirajućeg hifema, posebno ako dopire do zjenice, provodi se paracenteza rožnice. Ne pokušava se potpuno evakuirati sva krv zbog procesa hemolize koji se intenziviraju nakon paracenteze.

B. Iridocikloretrakcija

U slučaju adhezija u kutu prednje komore, koje sprječavaju odljev intraokularne tekućine, bazalna iridektomija neće normalizirati intraokularni tlak. Pored toga, pomicanje leđa šarenice prema naprijed također je posljedica morfoloških čimbenika: prednjeg položaja dijafragme i velike veličine leće. U opisanim slučajevima potrebno je uvesti „odstojnike“ koji odvajaju korijen šarenice od kuta prednje komore. Prevladavajući značaj sinehijalne prirode blokade kuta prednje komore otkriva se kroničnim tijekom glaukoma zatvorenog kuta s konstantnim porastom intraokularnog tlaka u interktalnom razdoblju. Suprotno tome, kod glaukoma zatvorenog kuta s blokom zjenice u interktalnom razdoblju, porast IOP-a nije otkriven.

Pripreme za operaciju i anesteziju ne razlikuju se od onih s iridektomijom.

Konjunktiva se koncentrično rastavlja na limbus 7-8 mm od nje u meridijanu od 11 do 1 sata, odvaja se od limbusa. Vrhunski rektusni mišić može se uzeti na Peanovu stezaljku kako bi se smanjio dotok krvi u očnu jabučicu kroz mišićne arterije. S obje strane mišića, blizu njegovih rubova, u skleri, kroz sjekutičke konture istaknute su krpe u obliku slova U, s križnim snopom prema ekvatoru. Razmak između uzdužnih rezova je 2 mm, duljina je 3,5–4 mm, udaljenost između krajeva ureza od režnja je 3-4 mm, a debljina izrezanih režnja 2/3 debljine (Sl. 4-a). Kroz prednju granicu snopa (u podnožju „jezika“) provode se rezovi (b) kroz preostale slojeve sklere (3-4 mm od režnja, paralelno s njim). Pažljiva hemostaza diathermocoagulatorom ili upotreba otopine aminokapronske kiseline (1 g u 50 ml) kaplje u ranu.

Kroz skleralne incizije lopaticom stvara se kanal u supraciliarnom prostoru dok kraj instrumenta ne uđe u prednju komoru. Lopaticu treba iznutra pritisnuti na skleru. Kad se dosegne područje skleralnog poticaja, vidljiva je prepreka delaminaciji. Prevladavajte ovu prepreku s oprezom pomicanjem. Nakon što se lopaticom umetne u prednju komoru, cilijarno tijelo treba odvojiti između "jezika" pokretima zjenice iz oba dijela. Kako bi se spriječilo krvarenje u prednju komoru nakon odvajanja cilijarnog tijela, pritisak vakuumom na minutu treba pritisnuti na očnu jabučicu. Ako dođe do hifema, u prednju se komoru mora unijeti sterilni zrak. Nastali "jezici" zataknuti su se u prednju komoru tankim lopaticama (c). Njihovi krajevi trebali bi strpiti izvan korijena šarenice (gotovo dostići ud). Nakon toga, stezaljka se uklanja s superiornog rektusnog mišića..

Zaključno, prednja se komora puni zrakom. Rez na konjunktivi šiva se kontinuiranim svilenim šavom (8-0). Pod konjuktivom daje se 0,5 ml antibiotika i 2 mg deksazona. Nametajte monokularni preljev.

Komplikacije su gotovo iste kao i kod iridektomije. Neki od njih (odvajanje korijena šarenice, perforacija cilijarnog tijela, piling descemične membrane) rezultat su grubog kršenja kirurške tehnike. To također određuje prevenciju ovih komplikacija..

Iridociklitis može trajati na subkliničkoj razini prilično dugo (mjesecima), što zahtijeva dugotrajno praćenje bolesnika. Biomikroskopski nadzor neophodan je za rano otkrivanje stražnje sinehije i pravovremeno liječenje kad se one pojave. Mydriatics koriste kratko djelovanje kako bi brzo vratili normalnu širinu zjenice i spriječili ponovno zatvaranje kuta prednje komore.


Sl. Tehnika iridocikloretrakcije.

Također biste se trebali pažljivo pozabaviti hifemom kako biste spriječili nastanak gonosynechiae i posterior synechiae..

Postoperativno upravljanje. S obzirom na tendenciju pojave hifema, pacijenti nakon iridociklorekcije promatraju blagi režim i primaju antihemoragijsku terapiju (kalcijev klorid, diklon, vikasol, askorbinska kiselina, itd.). Šav iz konjuktivije uklanja se 7-10. Dana. Pojavom hifema indicirana je terapija aktivnom resorpcijom (enzimi unutar i ispod konjunktiva, fonoforeza s lidazom u nedostatku kontraindikacija, autohemoterapija); s velikim hifemama i nedostatkom pozitivne dinamike - evakuacija krvi kroz rokenalnu paracentezu oko 7 dana nakon operacije.

Kako bi zaustavili upalnu reakciju, lokalno se propisuju kortikosteroidi i nesteroidni protuupalni lijekovi. Potrebno je zapamtiti mogućnost povećanja intraokularnog tlaka s produljenom lokalnom primjenom kortikosteroida, koji se normalizira nakon njihovog povlačenja.

Kirurgija za kongenitalni glaukom

Indikacije: kongenitalni glaukom u prvoj godini djetetova života kako bi se izbjeglo prekomjerno istezanje očne jabučice, nepovratne promjene na putu odljeva intraokularne tekućine, sekundarno oštećenje rožnice i atrofija vidnog živca kod glaukoma.

Goniotomy.

Prikazuje se u prisutnosti zaostalog tkiva u kutu prednje komore.

Trening. Anestezija. Prednost se daje maski i nazofaringealnoj anesteziji uz održavanje spontanog disanja. Te se metode ne razlikuju mnogo od onih usvojenih u općoj kirurškoj praksi. Česta je i priprema djece za kirurško liječenje..

Tehnika rada. Gornji i donji rektusni mišići učvršćeni su čvorovima šavova ili fiksacijskim klinčićima s bravom (u potonjem slučaju povoljnije je raditi bez očnih kapaka). Pacijentova glava okrenuta je pod kutom 45? od kirurga čija lijeva ruka drži leću u dodiru s očnom jabučicom. Goniolin se pomiče ekscentrično kako bi napravio prostor za goniotome.

Operativni mikroskop fokusiran je na trabekularnu zonu, dok mjesto ubrizgavanja noža nije u fokusu. Injekcija se mora izvesti pod izravnim nadzorom rožnice 1-2 mm od limbusa.

Pomoćnik drži oko tako da je ravnina šarenice strogo paralelna s smjerom noža u prednjoj komori. Oštrica se vrši preko zjenice što je brže moguće tako da stožasti dio noža zabode na mjesto ubrizgavanja i ne dopušta da vlaga istječe u prednju komoru.

Da bi se održala normalna dubina prednje komore, kanila s fiziološkom fiziološkom otopinom (0,9% otopina natrijevog klorida ili BSS), kanilirana fiziološkom otopinom, može se dodatno unijeti paracentezom rožnice..

Vrh noža trebao bi ući u trabekularnu zonu odmah iza Schwalbe linije. Rez barem ne bi trebao biti previše dubok? noževi goniotoma trebaju ostati slobodni za promatranje (važna orijentacija). Ponekad je potrebna rotacija noža duž osi kako bi se razjasnila dubina njegovog uranjanja.

Zona filtriranja rezano je lučnim pokretom noža za oko 60 °. Zatim se oštrica raspoređuje i razrezuje u suprotnom smjeru za istu duljinu.

Nož se mora brzo ukloniti kako ne bi došlo do oštećenja leće, stražnji dio oštrice je orijentiran prema rožnici da bi se zadržala veličina kanala rane..

Ispunite prednju komoru sterilnim zrakom na? kako ne bi došlo do blokade zjenica, ostatak napunite uravnoteženom mješavinom BSS.

Komplikacija. Najčešće postoji krvarenje u prednjoj komori, krv se mora isprati kako bi se izbjeglo stvaranje ugrušaka. Može se koristiti za ispiranje prourokinaze i ispuniti prednju komoru zrakom, što pomaže u izbacivanju krvi, posebno iz zjenice.

Perforacija stijenke oka obično je rezultat kršenja kirurške tehnike. Za to nisu potrebni posebni događaji, ali potrebno je pratiti konačnu obnovu prednje komore na kraju operacije..


Ponekad postoji tendencija stvaranja prednje ili goniosynechia. Kako bi se spriječila ova komplikacija, potrebno je pažljivo izvršiti zahod kirurške rane i prednju komoru do kraja operacije u potpunosti obnoviti. Posebno treba paziti na endotel rožnice.

Prije resorpcije zraka u prednjoj komori potreban je zaštitni način rada. Glava treba biti u takvom položaju da se zrak u prednjoj komori nalazi u području goniotomije. Miozu treba održavati najmanje prvih 4-5 dana. Midirija je također u budućnosti nepoželjna. Steroidi u obliku instilacija prikazani su nekoliko dana.

SINUSOTRABECULECTOMY

Indikacije za ovu operaciju kongenitalnog glaukoma su značajne promjene u strukturi kuta prednje komore ili odsutnost učinka nakon goniotomije.

Priprema i anestezija slični su onima za goniotomiju.


Tehnika rada. Obrada kirurškog polja je standardna. Dovoljno široka konjunktivalna režnja (5-6 mm) paralelna s udom 6 mm od nje. S podnožjem na udu tvori se lamelarni skleralni režanj (duljina baze 5 mm, visina režnja 4 mm). Na dnu odvojene zone lokaliziran je kanal kaciga, a vanjski i unutarnji zidovi uklonjeni su u meridijanima od 10 h 30 min do 1 h 30 min u jednom bloku, zajedno s preostalom trakom sklere iznad nje širine 1 mm (od stražnje granice granica i 1 mm posteriorno) (vidi sl. 6). Na jednom kraju trake započinje resekcija..

Pali korijen irisa reseciran je skleralnim škarama paralelno s udovima. Prilikom pražnjenja, prednja se komora obnavlja stabiliziranom otopinom BSS ili 0,9% otopinom natrijevog klorida. Lamelarni režanj sclere popravlja se i pričvršćuje na krevet 1-3 svilenih šavova 8-0. Na konjuktivu se postavlja kontinuirani svileni šav od 8-0. Pod konjuktivom daje se otopina antibiotika i kortikosteroida.

Komplikacije i postoperativno liječenje ne razlikuju se od ostalih operacija fistulizacije za glaukom.

ANTIGLAKOMATSKO POSLOVANJE KORIŠTENJE RAZLIČITIH VRSTA DRŽAVA

Indikacije za uporabu različitih antiglaukomatoznih odvoda radi poboljšanja odljeva intraokularne tekućine mogu biti sekundarni i vatrostalni glaukomi koji se ne mogu liječiti tradicionalnim metodama, kao i takozvani "složeni slučajevi", kao što su sekundarni glaukom s uveitisom i rubeozom, dijabetički sekundarni glaukom, kongenitalni glaukom.

Osnovna operacija je ciklodijaliza, plus implantiraju se različiti odvodi..

Protu glaukomatski odvodi mogu biti:

- autosklere zakrpe kako bi proširile kut prednje komore i cilijarski prostor.

Nedostatak: odvodi iz autotestiranja brzo prolaze kroz organizaciju, ožiljci i daljnji odljevni putevi nastali operacijom postupno se blokiraju.

Objasnite drenažu - sintetsku, od polimernih materijala: najčešća i najčešće korištena je silikonska drenaža.

Prema većini istraživača, glavni razlog relapsa povećanog intraokularnog tlaka pri korištenju silikonskih odvoda je stvaranje kapsule vezivnog tkiva oko vanjskog kraja drenaže.

  • produljena postoperativna hipotenzija;
  • plitka prednja kamera;
  • makularni edem;
  • uveitis;
  • edem rožnice;
  • odbacivanje implantata;
  • stvaranje vezivnog tkiva oko kapsule, blokada cijevi.

Trenutno se široko koristi eksplantna drenaža - Ahmed ventil; njegov mehanizam djelovanja sastoji se (prema autoru) ugrađeni jednosmjerni samoregulirajući ventil za regulaciju tlaka.

Prednost: nema teške hipotenzije.

Najčešće se koristi očni kolagen i hidrogeli, kao i spužvasti alogenski biomaterijal stvoren pomoću tehnologije transplantacije Alloplant (proizveden u laboratoriju za transplantaciju tkiva All-Russian Center za oftalmičku i plastičnu kirurgiju Roszdrav) kao drenažu proizvedenu od strane MNTK Microsurgery. Spužvasto alodranacija implantirana u prednju komoru omogućava, zahvaljujući svojoj poroznoj strukturi, meteralno smanjuje intraokularni tlak poboljšavajući odljev intraokularne tekućine iz prednje komore u supravralni prostor ili intraskleralnu.

Primjena antiglaukomatoznih odvoda koju su predložili Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed i Sbocket obično se javlja kod pacijenata kod kojih je trabekulektomija antimetaboličkom terapijom najvjerojatnije neučinkovita.

Riječ je o pacijentima s prethodnim fistulirajućim intervencijama uz uporabu citostatika, s pretjeranim ožiljkom konjuktivije zbog prethodnog zahvata, izraženom patologijom konjuktivije, aktivnom neovaskularizacijom, afakijom, kao i u slučajevima tehničkih poteškoća prilikom izvođenja fistulizacijskih intervencija.

Niz drugih drenaža dizajniranih da zamijene konvencionalne fistulirajuće intervencije za primarni otvoreni kutni glaukom u različitim su fazama razvoja.

Antiglaukomatozna kirurgija u kombinaciji s neuroprotektivnom kirurškom stimulacijom

Normalizacija intraokularnog tlaka ne osigurava uvijek stabilizaciju procesa glaukoma i često vizualne funkcije ovih bolesnika i dalje padaju u pozadini uspješne anti-glaukomatozne operacije i učinkovitog liječenja smanjenjem intraokularnog tlaka.

U suvremenom konceptu patogeneze primarnog glaukoma, razvoj glaukomske optičke neuropatije (GON) jedan je od glavnih čimbenika u procesu glaukoma. Na temelju toga relevantna je upotreba različitih metoda neuroprotekcije u bolesnika s normaliziranim tlakom. Ovaj se odjeljak bavi kirurškim metodama liječenja koje možemo podijeliti u sljedeće skupine:

1) vazorestruktivne operacije, metode redistribucije protoka krvi u sustavu opskrbe krvlju oka povećanjem protoka krvi oftalmičke arterije - u kliničkoj praksi češće se koristi ligacija grana temporalne arterije;

2) ekstraskleralne operacije - uvođenje u subtenonski prostor kako bi se potaknuli metabolički procesi u stražnjem dijelu očne jabučice različitih alotelija: sklera, dura mater, amnion, alohondrija itd.; najčešće se i uspješno koristi praškasti oblik biomaterijala Alloplant, koji se uvodi pomoću tupo-usmjerene tupe igle-kanile posebno zakrivljene u obliku očne jabučice (prašak + fiziološka otopina + 0,5 ml deksametazona) retrorobulbarno u prostor subtenona; prednost biomaterijala Alloplant je mogućnost da se ova operacija opetovano izvrši svakih 6-12 mjeseci, čime se koči napredovanje GON-a i stabilizira vizualne funkcije;

3) dekompresijske operacije - usmjerene na smanjenje venske zastoja u žilama mrežnice i optičkog živca disekcijom skleralnog prstena, to poboljšava radne uvjete vlakana optičkog živca, smanjuje ugib vaskularnog snopa kroz ivicu skleralnog prstena u formiranom glaukomatoznom iskopu; rad omogućuje stabiliziranje vizualnih funkcija;

4) revaskularizacijske operacije - usmjerene na poboljšanje opskrbe krvlju koroidom implantacijom različitih tkiva (vlakna očnih mišića, tenonske membrane, vaskularno-episkleralnog zaliska itd.) U suprahoroidni prostor, što je prilično uobičajeno i koristi se u mnogim klinikama metoda revaskularizacije koroidnog i optičkog živca. ugradnjom u suprahoroidalni prostor alograft liječen tehnologijom Alloplant, čiji postupak zamjene popraćen je različitim biološkim učincima koji poboljšavaju opskrbu krvlju i metabolizam u vaskularnim, retikularnim membranama i optičkom živcu;

5) operacija subtenonske implantacije sustava za infuziju kolagena (CIKIS), trofična sklerektomija, koja kombinira prednosti ekstraskleralnih, revaskularizirajućih operacija i ciljane isporuke neuroprotektivnih lijekova u mrežnicu i optički živac.

Prema većini istraživača, najučinkovitije je kirurško neuroprotektivno liječenje u bolesnika s glaukomom atrofijom vidnog živca s normaliziranim oftalmotonusom, ili je moguća kombinirana intervencija: antiglaukomatozna kirurgija u kombinaciji s jednom od gore navedenih metoda kirurške optičke neuroprotekcije.

Metode za sprečavanje nastanka ožiljaka na filtarskom jastuku

Antimetaboliti (5-fluorouracija, mitomicin C).

Svrha: sprječavanje postoperativnog ožiljaka konjuktiva i sklera; postizanje niskog cilja IOP-a.

Doziranje: 5 mg. Dostupno u koncentracijama od 25 i 50 mg / ml. Najčešće se koristi razrjeđivanje od 50 mg / ml. Nanesite tijekom i nakon operacije.

Nerazrijeđena otopina od 25 ili 50 mg / ml nanosi se na komad filtriranog papira ili spužve. Vrijeme izlaganja obično je 5 minuta (kraće vrijeme smanjuje učinkovitost 5-FU). Naknadno ispiranje s 20 ml BSS-a ili fiziološke otopine.

Pooperativna primjena 5-fluorouracila

Relativna kontraindikacija je prisutnost epitelolopatije.

Za 1 injekciju 0,1 ml otopine od 50 mg / ml (bez razrjeđivanja) ubrizgava se tankom iglom (iglom od 30 kalibra, na inzulinskoj štrcaljki). Otopina se uvodi u zonu pored filtarskog jastuka, ali ne u sam jastučić (pH 9).

Moguća je serija injekcija jer, prema nekim izvješćima, izvođenje manje od 3 postupka ima samo minimalan anti-ožiljak.

Doziranje: 0,1-0,5 mg / ml. Dostupno u raznim razrjeđenjima; treba razrijediti do propisane koncentracije. Primjenjujte intra- i postoperativno.

Koncentracija: 0,1-0,5 mg / ml. Primjene tijekom operacije na komadu filtriranog papira ili spužve 1-5 minuta.

Treba izbjegavati kontakt s rubom incizije konjuktiva..

Nakon primjene isperite s 20 ml BSS-a ili fiziološke otopine.

Koncentracija: 0,02 mg / ml. Za 1 injekciju 0,002 mg ubrizgava se tankom iglom (30 iglica, na inzulinskoj štrcaljki).

  1. Otopina se uvodi u zonu pored filtarskog jastuka, ali ne u sam jastuk.
  2. Moguća je serija injekcija jer, prema nekim izvješćima, izvođenje manje od 3 postupka ima samo minimalan anti-ožiljak.

Opća načela za upotrebu antimetabolita

Primjena citotoksičnih lijekova povećava zahtjeve za točnošću tijekom obavljanja intervencije. Nedostatak dovoljne kontrole nad nivoom odljeva intraokularne tekućine može izazvati trajnu hipotenziju. Metode ograničavanja odljeva uključuju stvaranje manjeg skleralnog foramena, velikog skleralnog preklopa i upotrebu apsorpcijskih skleralnih šavova ili šavova s ​​mogućnošću promjene njihove napetosti.

Na početku prakse preporučuje se upotreba sigurnijih citostatika (5-FU, a ne MMS) i nižih koncentracija (MMS) dok se ne stekne potrebno iskustvo..

Ne dopustite da citotoksični lijek uđe u oči..

PH 5-FU je 9,0. Jedna kap (0,05 ml) MMS-a može uzrokovati trajno oštećenje endotela.

Pažljivo trebate pročitati upozorenja prilikom uporabe citotoksičnih lijekova i odlaganja kontaminiranog otpada i nadzirati njihovu usklađenost..

  • epitela rožnice (5-FU);
  • vanjska filtracija kroz konjuktivni rez ili zid filtra;
  • hipotenzija;
  • upala na filtarskom jastuku;
  • cndoftalmitis.

Kirurško liječenje djece s urođenim glaukomom je u središtu terapijskih mjera koje provodi takav pacijent. Postoje dva ciljna područja za kirurške intervencije za kongenitalni glaukom. Prvi uključuje obnavljanje odljeva vodenog humora, bilo uklanjanjem prepreka na njegovom prirodnom putu, bilo formiranjem novog puta odljeva vlage (fistule) kako bi se "zaobišli" prirodni odvodni putovi. Drugo područje kirurškog liječenja djece s urođenom glaukomom predstavljeno je intervencijama kojima je cilj da smanji proizvodnju vodenog humora od strane cilijarnog tijela. Započet ćemo ispitivanjem kirurških metoda liječenja djece s urođenim glaukom intervencijama usmjerenim na obnavljanje odljeva vodenog humora..

Hirurške metode obnove odljeva vodenog humora trebaju biti podijeljene u dvije skupine:

- operacije usmjerene na uklanjanje organskih prepreka (uglavnom mesodermalnog tkiva) na putu vodenog humora do trabekule;

- intervencije fistulirajućeg tipa koje uključuju formiranje novog kanala od prednje komore oka do intraskleralnog prostora.

Najčešća među operacijama prve skupine dugi niz godina je goniotomija (M.DeVincentis, 1892). Omogućuje seciranje nožem - goniotom mesodermalnog tkiva koje pokriva trabekule, što otvara pristup vodenoj vlazi do odvodnih putova (Sl. 3).

Operacija se izvodi pomoću goniolina, koji vam omogućuje kontrolu pokreta goniotoma u oku. Obično se goniotom ubrizgava u vanjski limbus (poželjno ispod konjunktiva), ubrizgava se u prednju komoru i promovira u iris-rožnični kut nosne strane. Kako bi se izbjeglo oštećenje šarenice i leće, umjesto goniotoma može se koristiti injekcijska igla, a tijekom intervencije viskoelastika se kroz nju može umetnuti u prednju komoru. Sekcija mesodermnog tkiva provodi se na 1/3 opsega kuta šarenice irisa.

Naravno, goniotomija je učinkovita samo ako su ispod tkiva mesoderme prisutni nepromijenjeni drenažni putevi. Ako dijete ima istodobnu disgenezu iris-rožnice, tada se učinak ove operacije prirodno smanjuje. U vezi s tim, predlažu se različite modifikacije goniotomije..

Konkretno, goniopunktura (H.Sheie, 1950.) uključuje punkciju udova (bilo umjesto goniotomije ili po njegovom završetku: takozvanu goniotomiju s goniopunkcijom) s prednje strane prednje komore istim goniotomom koji je izvučen s suprotne strane ispod konjunktiva (Sl. 4).

Općenito, djelotvornost goniotomije i goniopunkture kreće se od 60-85% i ovisi o patogenetskim značajkama glaukoma kod svakog pojedinog bolesnika [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991.].

Među fistulirajućim kirurškim zahvatima posebno predloženim za liječenje djece s urođenim glaukomom, valja napomenuti modifikacije goniopunkture i operacija goniotomije, iako izvedene ab externo. Oni uključuju operaciju dijatermogoniopunkture i mikrodiermogoniopunkture, kao i operaciju trabekulotomije. ab externo.

Diathermogoniopunktura (T.I.Eroshevsky, 1962) sastoji se u stvaranju fistule kroz limbalnu zonu iz kuta prednje komore u subkonjunktivijalni prostor. U ovom se slučaju fistula stvara ispod konjunktiva iz sklera pomoću široke elektrode u obliku lopatice. Operacija je dopunjena bazalnom iridektomijom u intervencijskom području..

Kako bi se smanjila traumatizacija tkiva i smanjila razlika u oftalmotonusu tijekom operacije, E.G. Sidorov i M.G. Mirzayants (1983.) modificirali su ispitivani zahvat zbog stvaranja više točkastih dijatermogoniopunkcija i isključujući manipulacije šarenicom (Slika 5). Autori su ovu operaciju nazvali mikrodermatogonipuunktura. Prema rezultatima njihovih dugoročnih promatranja, učinak intervencije bio je 44,4% [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991.].

Trabekulotomy ab externo (H. Burian, 1960.) omogućuje stvaranje izravne komunikacije između prednje komore i venskog sinusa sklere. U ovom se slučaju kirurški pristup sinusu provodi vani.

Operacija započinje, kao i kod sinistrabekuloektomije. Nakon lokalizacije venskog sinusa sklere, sinus se otvara lopatom ispod skleralnog režnja. Vanjski (skleralni) njegov zid izrezan je mikro škaricama za 2-3 mm, a radni dio trabekulotoma umetnut je u lumen sinusa u jednom smjeru za 7-10 mm. Zatim se okreće prema prednjoj komori, razbijajući trabekule, a istodobno se trabekulotom uklanja iz sinusa: "odlazi - uništava" (Sl. 6). Slična manipulacija se izvodi i na drugoj strani venskog sinusa sklere..

Prema raznim autorima, nakon jedne trabekulotomije, stabilna normalizacija oftalmotonusa nastaje u približno svakog drugog djeteta s urođenim glaukomom [Machensen G., 1974; Sidorov E.G., Mirzayants M.G., 1991]. Učinkovitost operacije obrnuto je proporcionalna stupnju gonidisgeneze, kao i mnoštvu prethodnih kirurških intervencija [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991.].

U Klinici za oftalmologiju Državne pedijatrijske medicinske akademije Sankt Peterburga u liječenju djece s urođenim glaukomom dokazala se kombinirana operacija sinusne strabekuloektomije s bazalnom ventilom iridencliseis. Operacija uključuje kombinaciju poznatih zahvata: sinusna strabekuloektomija, bazalna valvularna irideklacija, duboka sklerektomija i zadnja trepanacija sklere ispod njezinog vanjskog preklopa u interventnoj zoni.

Stadij sinistrabekuloektomije usmjeren je na stvaranje fistule iz prednje komore oka u intraskleralni prostor (čiji se volumen proširuje dubokom sklerektomijom). Bazalni ventil iridencliseis sprječava blokiranje fistule šarenicom, poboljšava odljev vlage iz stražnje komore i, na kraju, formira prirodnu drenažu fistule iz bazalne zone šarenice. Trepanacija posteriorne sklere namijenjena je prevenciji odvajanja ciliohoroida u postoperativnom razdoblju.

Tehnika intervencije je sljedeća (Sl. 7). Nakon rezanja i odvajanja konjunktive u gornjem dijelu očne jabučice, izrezali su četverokutnu skleru s podnožjem do udova? debljina mu je 5x5mm. Odvajanje zaklopke nastavlja se za 0,5 mm u prozirne slojeve rožnice. Zatim su ispod zaklopke sklere izrezali trokutasti režanj s bazom do udova, debljine? preostala dubina sklera i izrezana. U projekciji venskog sinusa sklera izrezuje traku "duboke" sklere sa sinusom i trabekulama visine 0,3 mm i duljine 2-3 mm. Uzimaju iris pincetom, a škarama izrezaju njegov cjeloviti ventil s bazom do udova. Vrh ventila se vodi kroz oblikovani otvor na otvorima za odvod. Nakon obnavljanja ispravnog oblika zjenice (postignutog laksativnim urezivanjem na dnu iris ventila), na vrhu izrezane trokutaste zaklopke nastaje prolazni otvor 3x2x2 mm s lopaticom u tankom skleru. Površinski skleralni pregib zašiven je na prvobitno mjesto s dva prekinuta šava, konjunktiva je ušivena.

Učinkovitost razmatrane operacije iznosi 62,8% i sastoji se u stabilizaciji oftalmotonusa u granicama normale, kao i u zaustavljanju glaukomskog procesa [Nikitina TN, 2005].

Do danas, praktičar je dobio prilično širok izbor metoda za kirurško obnavljanje odljeva vodenog humora kod kongenitalnog glaukoma. Najčešći od njih su već razmatrani gore. Istovremeno, neke druge kirurške tehnologije zaslužuju pažnju..

Konkretno, operacija gonodijalize s trabekulotomijom ab externo (Sl. 8: Sidorov E.G., Mirzoyants MG, 1991) bila je učinkovita u 2/3 slučajeva urođenog glaukoma.

Vrlo je učinkovita operacija unutarnje drenaže prednje komore oka (E.E.Somov, 1995). Izvodi se formiranjem širokog prolaza u suprahoroidalni prostor uz istodobnu invagaciju cilijarnog tijela mikro-eksplantatom (slika 9).

Veliki izgledi za kiruršku obnovu odljeva vodenog humora u slučajevima rođenog glaukoma povezani su s uvođenjem u kliničku praksu "dječjih" ventilskih drenaža tipa Ahmed (sl. 10). Implantacija takve drenaže omogućava dugotrajno održavanje oftalmotonusa u normalnim granicama, bez oštrih kolebanja u ranom postoperativnom razdoblju..

Valja napomenuti da se među kirurškim metodama obnove odljeva vodenog humora kod djece s urođenim glaukomom koriste i laserski, posebice laserski trabekulopunktura. Izvodi se Nd: YAG laserom pomoću goniolina. Višestruka primjena lasera na području trabekule omogućuje pristup vodenom humoru venskom sinusu sklere.

Gore i mnoge druge metode kirurškog liječenja usmjerene su na obnavljanje otežanog odljeva vodenog humora kod djece s urođenim glaukomom. Općenito, ove operacije imaju ne samo uvjerljivo patofiziološko opravdanje, već i dovoljnu učinkovitost. Međutim, u nekim je slučajevima njihov učinak nedovoljan. Alternativa kirurškim metodama za obnavljanje odljeva vodene vlage jesu operacije usmjerene na smanjenje njegove sekrecije.

Hirurške metode za smanjenje izlučivanja vodenog humora.

Temelj razmatranog smjera kirurgije kod urođenog glaukoma je utjecaj (obično temperatura), bilo izravno na cilijarne procese, bilo na zadnje stražnje cilijarne arterije koje ih hrane.

Među operacijama prve skupine najčešće su korištene dvije: laserska ciklofokokoagulacija i cikloripepeksi u različitim modifikacijama.

Laserska ciklofokokoagulacija provodi se ili pomoću Nd: YAG lasera ili pomoću diodnog lasera.

Operacija se provodi transskleralno, kroz konjuktivu. Ukupno 15-20 primjena provodi se na 1,5 mm od režnja pomoću laserske sonde koja se laganim kompresijom postavlja okomito na sklere. Snaga i izloženost diodnom laseru su 0,5–1,0 W i 0,5–2,0 s., A za Nd: YAG laser, 4,0–6,0 W i 1,0–5,0 s, respektivno.

Ciklokriopeksi se također izvode transskleralno. Međutim, za razliku od laserske ciklofokokoagulacije, hladno djelovanje na cilijarne procese može se izvesti i kroz konjuktivu i kroz otvorenu ili razrijeđenu skleru. Postoje i metode kontaktne (tzv. Otvorene) cikloripepeksije, kada se ohlađena sonda aplicira izravno na otvoreno cilijarno tijelo.

U liječenju djece s urođenim glaukomom najčešća je bila transsklerična metoda kriopeksije cilijarnog tijela. Izlaganje hladnoći provodi se pomoću posebnih uređaja (Cryotherm, Crio-super-deluxe, itd.) I sondama hlađenih u tekućem dušiku ili ugljičnom dioksidu..

Tijekom rada, radna platforma sonde je čvrsto stisnuta na skleri u različitim dijelovima "korak po korak", koncentrično na ud, oko 360 ° u krugu od 3-4 mm od udova. Vrijeme izlaganja - 1min.

Diathermocoagulation stražnjih cilijarnih arterija služi kao alternativa kirurškim metodama koje uključuju izravne toplinske učinke na cilijarno tijelo.

Metoda se temelji na kršenju opskrbe krvi cilijarnim tijelom, induciranom hipertermijom stražnjih dugačkih cilijarnih arterija koje ga hrane.

Tijekom operacije stvaraju se skleralne zaklopke u projekciji stražnjih dugih cilijarnih arterija (ispod vanjskih i unutarnjih rektusnih mišića), što tanji skleru. Zatim se vrhom diathermocoagulatora (sa širokom radnom platformom) zgrušava sclera za stanjivanje.

Nakon dovršetka razmatranih operacija "ciklodestruktivnog" plana, djetetu se propisuje acetazolamid (diacarb) na 2-3 dana u dozi, specifičnoj za dob, čime se kombiniraju kirurški i medicinski učinci na cilijarnom tijelu.

Operacije predmetnog plana, unatoč njihovoj "nefiziološkoj prirodi" (s urođenim glaukomom, odljevom vodene guštevine pati), služe kao pouzdana alternativa tradicionalnim metodama kirurškog liječenja i operacije izbora po izboru kod djece s terminalnim glaukomom.

Općenito, razmatrane metode kirurškog liječenja djece s urođenim glaukomom još su daleko od savršenih, što zahtijeva daljnja istraživanja u ovom području.

Možete postaviti pitanje on-line oftalmologu on-line: oftalmolog će odgovoriti na svako pitanje o oftalmološkoj operaciji za liječenje glaukoma u roku od sat vremena.