Keratoplastika zavoja

Zavojna terapijska optička keratoplastika u liječenju jatrogene keratektazije

Učestalost keratektazije (CE) nakon LASIK-a varira od 0,04 do 0,2% prema različitim izvorima. Njegov razvoj nije iznimka sa svim tehnologijama keratorefraktivnih operacija. Korištenje umrežavanja rožnice i implantacija polimernih segmenata tijekom keratektazije ne isključuje njegovo napredovanje. Cilj studije bio je primijeniti metodu zavojne keratoplastike za kirurško liječenje keratektazije nakon LASIK-a i procijeniti rezultate. Od 22 pacijenta s EC nakon LASIK-a formirane su dvije skupine: u prvoj skupini (6 bolesnika) koristili su zavojnu terapijsku optičku keratoplastiku (BLOCK) s 1,5 mm segmentiranim parametrima transplantacije, debljine 180-220 μm; u drugoj su skupini (16 bolesnika) bili podvrgnuti BLOCK operaciji s alograftom širine 2,75 mm i pojedinačne duljine 290-350 mikrona. Razdoblje promatranja je do 4 godine. Kao rezultat toga, u 1. skupini je opaženo povećanje neispravljene oštrine vida za 0,4 ± 0,07, a u drugoj za 0,46 ± 0,15. Nakon 2 godine, kod 2 pacijenta transplantat je zamijenjen širim zbog progresije ektazije. Ostatak refrakcije rožnice je bio stabilan - 45,36 ± 1,47 dioptrija. U drugoj skupini, refrakcija je bila stabilna - u rasponu od 40,6 do 45,7 dioptrija. Glavna komplikacija tijekom BLOCK-a bila je miješanje ruba rožnice koji se stvorio LASIK-om kod 4 bolesnika. Zaključak BLOCK kirurška tehnologija omogućava postizanje efikasnog rezultata u slučaju keratektazije nakon LASIK-a, što se izražava u povećanju oštrine vida, jačanju rožnice i normalizaciji njegove površine, što smanjuje daljnje napredovanje ektazije.

Izdanje: Bilten oftalmologije
Godina objave: 2019
Volumen: 6s.
Dodatne informacije: 2019.-N 5 (2).- P.171-176. Biblija 19 naslova.
Pregleda: 10

Oftalmička obrazovna sveučilišta

G.A. Osipyan (Moskva) je održao prezentaciju "Keratoconus Surgery: Alternative to End-Keratoplasty". "Postepena" definicija patološkog procesa u keratokonusu (CC) uključuje raspodjelu sljedećih uzastopnih stadija bolesti: progresivne distrofične promjene rožnice; promjene u obliku, popraćene povećanom refrakcijom i kršenjem pravilnosti rožnice; sekundarno stanjivanje strome; izbočenje "vrha" svemirske letjelice. Tijek bolesti može se uvjetno podijeliti na brzo napredovanje, sporo i naizmjenično razdoblje progresije i stabilizacije. Glavna metoda kirurškog liječenja uznapredovalih stadija keratokonusa (stadij III, IV prema Amsleru 1961) dugi niz godina bila je kroz keratoplastiku (UPC). Uvođenjem nove opreme i kirurških tehnologija u praksu, strategija i taktike keratoplastike pretrpjeli su velike promjene. Indikacije za UPC s keratoconusom su keratoconus IV art. (s ozbiljnim ožiljcima svih slojeva rožnice uz uključivanje ZER stanica u patološki proces); ishod akutnog keratokonusa. Selektivna keratoplastika osnova je suvremene QC kirurgije. Svrha suvremene keratoplastike u liječenju bolesti je maksimalno očuvanje prozirnih struktura rožnice primatelja kao rezultat selektivnog izlaganja i zamjene samo zahvaćenih slojeva rožnice. Alternativa krajnjoj keratoplastici (operacija izbora u naprednim fazama keratokonusa) može biti puna stromoplastika rožnice (PSP ili GPPKP); zavoj terapeutska optička keratoplastika (BLOK). Kompletna stromoplastika rožnice predstavljena je sljedećim tehnologijama: vlasnička modificirana tehnika velikog mjehurića, vlasnička tehnika visko-ablacije descemet-ove membrane, uklanjanje transplantata Descemet-ove membrane.

Učinkovitost zavojne terapijske optičke keratoplastike (BLOCK) je u zaustavljanju napredovanja keratokonusa, poboljšanju optičkih svojstava rožnice. Prednosti BLOCK uključuju minimalno invazivnost i relativnu sigurnost. Intra- i postoperativni rizici uključuju perforaciju descemet membrane i produljeni edem transplantata i vlastite rožnice. Rašireno uvođenje operacija PSP i BLOCK rožnice kao alternative UPC-u značajno je poboljšalo učinkovitost i smanjio broj komplikacija operacije keratokonusa.

doktor medicine I.A. Loskutov (Moskva) na predavanju "Zamjena suza ili pokroviteljstvo?" detaljno se osvrnuo na svojstva trehaloze, ne reducirajućeg glukoznog disaharida koji se sintetizira kao odgovor stanica na učinke različitih okolišnih stresnih čimbenika. Važno je napomenuti da nakon liječenja trehalozom dolazi do smanjenja težine oštećenja rožnice induciranog UV zrakama spektra B, uzrokovanog reaktivnim kisikom i dušikom, te smanjenjem težine promjena optičkih svojstava rožnice. Trehaloza je sposobna zaštititi stanice epitela rožnice od isušivanja; učinkovit u liječenju sindroma blagog / jakog suhog oka; može poboljšati izgled površine oka u slučaju oštećenja epitela rožnice uzrokovanog njegovim sušenjem suzbijanjem apoptoze. Hrapavost površine oka bila je značajno niža nakon tretmana trehalozom. Trehaloza održava glatkoću površine epitela rožnice tijekom sušenja.

Tijekom govora I.A. Loskutov je napomenuo da problem terapije lijekovima za pacijente s CVD-om posljednjih godina privlači sve veću pažnju oftalmologa zbog porasta prevalencije KVB-a i povećanja spektra preparata "umjetna suza". Prema stručnjacima, čini se prikladnim provesti citotoksični pregled širokog spektra lijekova koji zamjenjuju suzu koristeći testne sustave utemeljene na staničnoj kulturi, kao i proučavanje svojstava tih lijekova na in vitro modelu "suhog oka". Predavač je upozorio slušatelje na postojanje izravne veze između koncentracije ispitivanih lijekova u hranjivom mediju i njihove citotoksičnosti. Kapi za oči Thealose, koje nisu sadržavale konzervans, nisu imale citotoksični učinak na stanice u svim korištenim koncentracijama. Dobiveni podaci pokazuju da kod bolesnika s blagim tipom dijabetes melitusa uz uporabu lijeka "Thealosis" dolazi do značajnog smanjenja manifestacija "suhog oka", što nam omogućava da ovaj lijek preporučimo kao monoterapiju za blagi CVH, te u kombinaciji s drugim lijekovima u težim slučajevima.

Profesor V.P. Yerichev (Moskva) je podijelio svoje iskustvo s uporabom droge bromfenak. Svako oštećenje lipidnog sloja staničnih membrana prati veliko oslobađanje fosfolipida koji, u interakciji s enzimom fosfolipazom, doprinose stvaranju arahidonske kiseline. Ako ciklooksigenaza uđe u ovaj biokemijski proces, tada se kao rezultat njezine interakcije s arahidonskom kiselinom stvaraju prostaglandini koji imaju poznat učinak na postoperativno stanje. Ako lipooksigenaza uđe u interakciju s arahidonskom kiselinom, to dovodi do stvaranja leukotriena koji također tvore protuupalne tvari.

Zadatak oftalmologa je povećati neutralizaciju djelovanja leukotriena ili prostaglandina. Za to se u oftalmološkoj praksi koriste steroidni i nesteroidni lijekovi. U slučaju steroida, ciklus se prekida na razini interakcije fosfolipaze i fosfolipida; u slučaju NSAID-a, ciklus se prekida na razini interakcije ciklooksigenaze i arahidonske kiseline. Studije pokazuju da učinci ova dva lijeka koji pripadaju različitim farmakološkim skupinama nisu isti. Rezultati brojnih studija pokazuju da je djelovanje NSAID-a mnogo poželjnije u usporedbi sa steroidnim lijekovima. Sličnost između NSAID-a i kortikosteroida uočena je samo u njihovom protuupalnom učinku..

Aseptička upala očituje se u različitim oblicima: bol, Tyndallov efekt, mioza, makularni edem, povećani IOP.

Učinak prostaglandina i leukotriena na krvno-optičku barijeru očituje se u obliku Tyndallova učinka: upalne stanice, elementi proteina, bjelančevine pojavljuju se u vlazi prednje komore, što dovodi do opalescencije vlage prednje komore. Po stupnju opalescencije prosuđuju ozbiljnost aseptičkog upalnog procesa. Kršenje hematoretinalne barijere u pravilu može rezultirati pojavom cističnih makularnih edema s kojima se kirurzi ponekad moraju suočiti nakon obavljanja šupljih oftalmoloških zahvata.

Učinak prostaglandina na šarenicu dovodi do mioze, a primjena NSAID u velikoj mjeri eliminira ovaj fenomen i stvara povoljne uvjete za kirurga.

Prostaglandini kao posrednici upale mogu imati velik utjecaj na živčane završetke rožnice, što uzrokuje bol, s kojom se oftalmolozi često susreću u kirurškoj praksi.

Važan s gledišta kliničkih manifestacija je učinak prostaglandina na razinu IOP-a. Često se IOP povećava čak i nakon blagih kirurških intervencija (fakoemulzifikacija). Povećanje IOP-a povezano je s oticanjem trabekularnog tkiva i blokadom drenažne mreže upalnim elementima koji se u jednoj ili drugoj mjeri formiraju u vlazi prednje komore.

Često se učinak prostaglandina izražava pojavom hiperemije konjunktiva.

Da bi se zaustavili ovi fenomeni, koriste se nesteroidni antirevmatizi. Popis ovih lijekova je značajan, gotovo svake godine na tržištu se pojave novi NSAID-ovi. Jedan takav lijek je bromfenak. Istraživanja japanskih znanstvenika pokazala su da je lijek najaktivniji među nesteroidnim nesteroidnim lijekovima, to je prvi NSAID za oftalmološku primjenu, odobren za instilacije dva puta dnevno. Bromfenak se koristi kao simptomatski lijek za upalu vanjskog dijela i prednjeg segmenta oka: za blefaritis, konjuktivitis, skleritis, uključujući episiskleritis, i za postoperativne upale. Dokazano je povećanje propusnosti lijeka za očno tkivo, što dovodi do produljenja analgetskog i protuupalnog učinka, kao i do povećanja inhibicijskog učinka na COX-2, što sprječava stvaranje viška prostaglandina.

Usporedna klinička ispitivanja provedena u mnogim zemljama pokazuju da je bromfenak efikasniji u usporedbi sa sličnim lijekovima (pranoprofen): ukupna razina učinkovitosti u postoperativnoj upali bila je 83,8% (pranoprofen - 67,6%); učestalost nuspojava u skupini s bromfenakom bila je 0,9% (u grupi s pranoprofenom - 1,8%). Prednosti bromfenaka su zbog činjenice da lijek, zbog prisutnosti atoma broma, lako prodire u tkivo rožnice; koncentracija lijeka u tkivima oka u terapijskoj koncentraciji održava se u intervalu od 12 sati.

U 2013-2014. Godini, Rusija je također provela komparativne studije koncentracije bromfenaka (Nakwan) 0,1% i diklofenaka. Glavna indikacija za klinička ispitivanja bila je ublažavanje aseptičkog upalnog procesa u bolesnika koji su podvrgnuti FEC-u. Studije su pokazale izraženiji učinak bromfenaka (instiliran 2 r / d) u usporedbi s diklofenakom (instilirani 4 r / d).

Dokazana je veća učinkovitost lijeka u usporedbi s kontrolnom skupinom u liječenju patologija kao što su blefaritis, skleritis, konjuktivitis.

Od velikog interesa je uporaba bromfenaka kao pomoćne komponente u liječenju bolesti za koje je potrebna uporaba inhibitora angiogeneze. Učinkovitost je da uporaba bromfenaka u kombinaciji s anti-VEGF terapijom značajno smanjuje broj injekcija.

Zaključno, profesor V.P. Yerichev je napomenuo da Nakwan ima izražen protuupalni i analgetski učinak u bolesnika koji su podvrgnuti FEC-u. Upotreba Nakwana povećava usklađenost; učestalost i priroda nuspojava ne prelaze slične komplikacije u slučaju ostalih nesteroidnih protivzakonitih lijekova.

Profesor E.N. govorio je o iskustvu upotrebe infrazvučne pneumomasaže s kardiopulsom u složenom liječenju poremećaja smještaja s refrakcijskim greškama Iomdina (Moskva). Kompleksno liječenje, uključujući infrazvučnu kardio-plućnu pneumomasažu u kombinaciji s ukapavanjem 2,5% irifrina i laserskom stimulacijom cilijarnog tijela niskog intenziteta na uređaju McDel 09, poboljšava stanje smještaja i smanjuje brzinu napredovanja miopije. Nestanak astenopskih pojava dovoljan je razlog da se preporuči uključivanje ove vrste funkcionalnog liječenja u rehabilitacijski sustav pacijenata čije su aktivnosti povezane sa značajnim vizualnim stresom, posebno ako rade dugo vremena za računalom ili se bave bilo kojom drugom vrstom vizualno intenzivnog i preciznog rada.

Izvještaj „Lasersko liječenje primarnog otvorenog kuta glaukom: tradicija i inovacije“ predstavio je T.V. Sokolovskaya (Moskva). Predavač je govorio o rezultatima eksperimenta YAG-laserske aktivacije trabekula (YAG-LAT). Utvrđeno je da YAG-LAT i SLT ne dovode do izraženih destruktivnih promjena u cilioangularnoj zoni i, posebno, do uništenja trabekularne mreže, što potvrđuje nisku invazivnost metoda. YAG-LAT i SLT imaju minimalan rizik od komplikacija i mogu se izvoditi ambulantno. Normalizacija oftalmotonusa nakon laserske intervencije postignuta je u 88% slučajeva u bolesnika 1. grupe, u 81% 2. skupine i u 86% slučajeva u 3. skupini bolesnika, što potvrđuje učinkovitost metoda u liječenju bolesnika s POAG-om. Stabilizacija vizualnih funkcija, pokazatelja stanja vidnog živca u ogromnoj većini ispitivanih bolesnika omogućuje nam zaključak da se glaukomatozni proces stabilizira nakon laserskog tretmana. Za razliku od SLT-a, YAG laserska aktivacija trabekula može se koristiti za liječenje POAG-a, bez obzira na prisutnost ili odsutnost pigmentacije struktura trabekularne zone, ali njeni su rezultati manje stabilni u slučaju teške pigmentacije struktura odvodne zone. YAG-LAT i SLT mogu se koristiti za liječenje bolesnika u početnim fazama POAG-a s neučinkovitošću antihipertenzivne terapije, nesposobnošću pacijenta da slijedi recept liječnika i prisutnošću kontraindikacija za kirurško liječenje.

Na kraju izvještaja želim zahvaliti organizatorima koji su uložili puno napora kako bi konferencija održana. Tijekom rada, sudionici i stručnjaci raspravljali su o najrelevantnijim znanstvenim temama koje su se odnosile na gotovo sva područja oftalmologije. Svaki nastup bio je informativan i zanimljiv. Organizacijski odbor uspio je stvoriti jedinstven informativni prostor u kojem će stručnjaci imati priliku ponuditi najnovija zbivanja, a publika je bila zainteresirana za upoznavanje s rezultatima novih studija i, što je najvažnije, razmjenu iskustava.

Tijekom konferencije stvorena je poslovna atmosfera u kojoj se svaki sudionik mogao osjećati dijelom jedne zajednice oftalmologa.

Keratoconus - simptomi i liječenje

Što je keratokonus? Uzroke, dijagnozu i metode liječenja raspravljat će u članku dr. Nezhibovskaya Yu.V., oftalmolog s iskustvom od 6 godina.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Keratokonus je kronična bolest rožnice u kojoj gubi sposobnost održavanja sfernog oblika, postaje tanji, izduženi, postaje zamućen i ne obavlja prirodne funkcije [2]. Danas se ova dijagnoza često nalazi u medicinskim izvještajima..

Bolest je prvi put detaljno opisana 1854. godine [1], ali jednoznačno mišljenje o prirodi njezine pojave u medicini još ne postoji..

Ovisno o uzrocima, bolest je primarna i sekundarna [3].

Primarni (kongenitalni) keratokonus razvija se neovisno, kao da nema vidljivog razloga. Zašto se naglo pokreće proces mijenjanja rožnice? Danas medicinska znanost nema jedinstven odgovor na to - postoje samo mnoge teorije o razvoju bolesti. Razmotrimo najpopularnije.

Nasljedstvo. Znanost ovom faktoru daje oko 10%. Najčešće se primjenjuje autosomno dominantna vrsta nasljeđivanja kada barem jedan od roditelja ima genetsku manu. Neosporni dokaz ove teorije jesu obiteljski slučajevi keratokonusa, njegova česta kombinacija s nizom nasljednih bolesti i sindroma, kao i utvrđene značajke tijeka keratokonusa kod monozigotskih i dijazigotskih blizanaca [4]. Prema statističkim podacima, keratokonus je češći kod ljudi mongolske rase i južnih nacionalnosti (Azerbejdžani, Armenci, itd.) [7].

Prirodni i okolišni uvjeti. Prevalencija keratokonusa među stanovništvom Engleske iznosi 3,3 na sto tisuća ljudi, dok je na Novom Zelandu, gdje žive ljudi iz iste zemlje, više od 20 na sto tisuća ljudi [7]. Takva značajna razlika u sličnim genetskim skupinama povezana je s promjenom klimatskih uvjeta - povećanom sunčevom insolacijom. U zemljama s hladnijom klimom (Finska, Danska, Japan i Rusija) učestalost keratokonusa znatno je niža, a oblici bolesti manje agresivni.

Faktor okoliša također igra ulogu. Na primjer, keratokonus u visoko industrijaliziranim planinskim predjelima Urala mnogo je rjeđi (jedan na 500 tisuća stanovnika) nego u stepskim, ekološki prihvatljivim regijama (jedna na sto tisuća stanovnika). Nadalje, u 83% slučajeva obolijevaju djeca, adolescenti i mladi ispod 29 godina [8].

Imunoalergijska teorija. Još prije 30 godina u krvnom serumu oko 59% bolesnika s keratokonusom otkrivena je povišena razina imunoglobulina klase E (Ig) - antitijela koja su uključena u imunološki odgovor tijela. Danas je pouzdano poznato da je u osoba s keratokonusom imunološka homeostaza oslabljena (zaštita tijela od vanjskih utjecaja), povećava se broj komponenti komplimenta Ig M, C3 i C4, oštećuje se T-supresori i povećava se količina Ig G, što dovodi do propadanja auto-tolerancije (tjelesna otpornost ) antigenima vlastite rožnice. No unatoč takvim podacima, pouzdanost veze je kontradiktorna i nije potvrđena u višecentričnim studijama.

Neurohumoralna teorija. Pojava keratokonusa često se događa tijekom puberteta. Mnogi autori vide ulogu endokrinih čimbenika, neravnotežu hipofize-diencefalnog sustava, adiposogenitalnu insuficijenciju, hiper- ili hipotireozu u ovome.

U literaturi su također obuhvaćene teorije virusa i metabolizma, teorija patologije descemet membrane (rožni sloj) i druge. Sva njihova multifaktorijalna priroda ukazuje na nedostatak jedinstvenog i cjelovitog razumijevanja uzroka keratokonusa.

Sekundarni (stečeni) keratokonus razvija se kao posljedica operacije na rožnici, na primjer, popularne excimer laserske korekcije vida i keratotomije. To je zbog smanjenja biomehaničkih svojstava rožnice tijekom stvaranja njegovog zalistaka i smanjenja ukupne debljine strome (glavnog tijela) rožnice tijekom eksimerne laserske ablacije.

Podaci o podrezivanju rožnice (keratektazije) nakon eksimernih laserskih operacija objavljeni su 1998. godine [18]. U članku se navodi da su od svih bolesnika sa sekundarnim keratokonusom 4% bili ljudi nakon PRK (fotorefraktivna keratektomija), a 96% bili su bolesnici nakon laserske korekcije LASIK.

U Rusiji je rizik od keratokonusa izazvanog operacijom 1-5% [5]. Učestalost pojavljivanja, prema stranim autorima, varira između 0,02% i 0,6% [17]. Poboljšane metode pregleda za pacijente i opremu danas mogu umanjiti rizik od razvoja bolesti.

Simptomi Keratoconusa

Tipično se keratokonus razvija kod adolescenata u dobi od 13-16 godina. Postoje i slučajevi ranijeg (8-12 godina) i kasnijeg (20-30 godina) napada [9].

Brzina napredovanja keratokonusa ovisi o dobi u kojoj se bolest prvi put pojavljuje: što je pacijent mlađi, to će se brže i teže promijeniti promjene u rožnici. Smatra se da se bolest najaktivnije razvija u prvih 5-10 godina, nakon čega se napredovanje bolesti u pravilu značajno zaustavlja ili usporava. Dakle, kod ljudi mlađih od 30 godina keratokonus napreduje u 80% slučajeva, a kod osoba starijih od 30 godina - samo u 20% slučajeva [9].

Često je prva pritužba kod osoba s keratokonusom smanjenje vida, nemogućnost poboljšanja oštrine vida pomoću uobičajenih naočala ili leća i česta promjena naočala. Također, pacijenti mogu primijetiti blještavilo, bljeskove, izobličenje predmeta, maglovitu sliku, crvenilo i suhe oči.

Daljnji simptomi mogu biti prepoznati od strane liječnika tijekom pregleda pacijenta. Ovise o stupnju razvoja keratokonusa:

  • pojava abnormalnog astigmatizma (oslabljena sposobnost oka da fokusira zrake svjetlosti na mrežnicu), pojačavanje prethodno postojećeg astigmatizma, povećana refrakcijska snaga rožnice preko 45-46 dioptrija;
  • stanjivanje strome (glavne tvari) rožnice u središtu, konično izbočenje naprijed;
  • mikroskopija rožnice - pukotine u omotaču descemeta (Vogt striae);
  • površni, a zatim duboki ožiljci strome;
  • u terminalnoj (završnoj) fazi, izbočenje donjeg kapka kada gleda prema dolje (Munsonov simptom), prstenasto taloženje željeza u epitelnom sloju oko konusa (Kaiser - Fleischer prsten) [10].

Patogeneza keratokonusa

Keratokonus je složena bolest s prilično složenom patogenezom. Iako se danas smatra "ne upalnom patologijom", brojna moderna istraživanja dokazuju da upalni čimbenici aktivno sudjeluju u razvoju keratokonusa. Većina studija na suzama bolesnika s keratokonusom otkrila je porast razine matriksne metaloproteinaze-9 (MMP-9) i proupalnih molekula imunološkog sustava - interleukin-6 (IL-6) i faktora nekroze tumora-alfa (TNF-α) [19].

Rožnica je prozirna i nimalo ležerna. Kolagen, koji je njegova glavna komponenta, nije homogen. Različiti strukturni dijelovi rožnice predstavljeni su kolagenima različitih vrsta. Ovaj omjer kolagenih vlakana čini rožnicu prozirnom.

S keratokonusom se krši omjer kolagenih vlakana: smanjuje se ukupna količina kolagena, kao i kolagena tipa I i III [25]. Na deformaciju i zamućenje rožnice utječe i promjena orijentacije kolagenih vlakana, što dovodi do njihove reorganizacije.

Stromu (glavnu supstancu) rožnice predstavljaju uglavnom kolagena vlakna uronjena u izvanćelijski glikoprotein matriks, koji djeluje kao vezivno tkivo. Stoga kvantitativne i kvalitativne promjene koje nastaju tijekom nepravilnog razvoja vezivnog tkiva (displazija) također utječu na njegova biomehanička svojstva.

Dakle, patofiziološki lanac keratokonusa uključuje:

  • promjene u strukturi strome;
  • neravnoteža između proupalnih i protuupalnih čimbenika;
  • oksidativni stres (oštećenje stanica uslijed oksidacije) i stanična preosjetljivost uzrokovana neravnotežom enzima koji oštećuju ekstracelularne enzime matriksa i antagonista.

Razvrstavanje i faze razvoja keratokonusa

Još ne postoji jedinstvena klasifikacija keratokonusa, ali postoji nekoliko autorskih klasifikacija. U praksi se najčešće koriste klasifikacijom Amsler-Krumeich (1998) [23].

fazaKliničke i morfološke manifestacije
jaTi • ⠀ astigmatizam ne više od 5 dioptrija
⠀ • ⠀ keratometrija (zakrivljenost rožnice) do 48 dioptrija
⠀ • ⠀ nedostatak neprozirnosti rožnice
⠀ • ⠀ oštrina vida 0,5-1,0
II⠀ • ⠀ Vogt linije
⠀ • ⠀ astigmatizam 5-8 dioptrija
⠀ • ⠀ keratometrija do 53 dioptrije
⠀ • ⠀ pahimetrija (debljina rožnice) do 400 mikrona
⠀ • ⠀ nedostatak neprozirnosti rožnice
⠀ • ⠀ oštrina vida 0,1-0,4
IIITi • ⠀ astigmatizam do 8-10 dioptrija
⠀ • ⠀ keratometrija preko 53 dioptrije
⠀ • ⠀ pahimetrija 300-400 mikrona
⠀ • ⠀ nedostatak neprozirnosti rožnice
⠀ • ⠀ oštrina vida do 0,09
IV⠀ • ⠀ klinička refrakcija nije određena
⠀ • ⠀ pahimerije manje od 300 mikrona
⠀ • ⠀ postoji središnje zamućenje rožnice
⠀ • ⠀ oštrina vida 0,02
⠀ • ⠀ keratometrija veća od 55 dioptrija

Prema biomikroskopiji razlikuju se i četiri stadija keratokonusa.

Simptomi identificirani tijekom inspekcijeja
faza
II
faza
III
faza
IV
faza
Razrjeđivanje strome+
Poboljšana slika živaca++++/-
Zamagljivanje ljuske strome i descemeta+
Keratoconus linije++/-+/-
Zamagljivanje membrana Bowmana++

U klasifikaciji Titarenko Z.D. (1984) razlikuju pet stupnjeva bolesti.

VlastOštrina
pogleda
Keratometry
(Dioptrija)
biomikroskopijomDubina
ispred
kamere
Keratotopography
(zakrivljenost rožnice)
ja0,8-0,545-47Stroma stanjivanje,
debljina 0,48 mm
Bez promjenaVodoravna zakrivljenost
i okomite linije
II0,5 - 0,348-50Stroma stanjivanje,
snimanje živaca,
debljina 0,3 mm
Do 3,8-4,0krivina
i brtveni prstenovi
III0.1-0.250-56Stroma strija,
debljina 0,2 mm
Do 4.2Pomak, zakrivljenost
i brtveni prstenovi
IV0,08-0,0256-66stanjivanje,
zamagljivanje strome,
debljina 0,1 mm
4.6krivina
i brtveni prstenovi
V0.0166 i višeDebljina
nije određeno
Više od 5,0krivina
i brtveni prstenovi

Komplikacije s keratokonusom

Akutni keratokonus (edem rožnice) je česta i teška komplikacija kroničnog procesa. Nastaje zbog ruptura descemet membrane. Manifestira se oštrim smanjenjem oštrine vida i jakim sindromom rožnice - fotofobijom, peckanjem i iritacijom očiju.

Ne postoji konsenzus o taktikama provođenja akutnog stanja. Neki autori smatraju da specifično liječenje nije potrebno, jer se stanje rješava samo od sebe. Drugi sugeriraju da su nužni medicinski tretman ili aktivna kirurška taktika: unošenje autologne krvi u prednju komoru oka, jačanje rožnice, pa čak i keratoplastika - transplantacija rožnice [21].

U slučaju neliječenog akutnog keratokonusa, edem rožnice spontano prolazi u roku od 4-5 mjeseci. Nakon zaustavljanja akutnog procesa, rožnica je lagano spljoštena kao rezultat stvaranja opacifikacije i lokalnog zatvaranja zone ruptura omotača descemeta..

Spontana ruptura (perforacija) rožnice kao komplikacija je prilično rijetka. U pravilu se opaža kod bolesnika s izrazito razvijenim keratokonusom, iako su u literaturi opisani rijetki slučajevi perforacije u početnim fazama bolesti. Autor otežavajući čimbenik, autori navode trudnoću, dugotrajno lokalno liječenje kortikosteroidima i ozljede oka [22].

Dijagnoza keratokonusa

Prije svega, provjerava se oštrina vida i autorefraktometrija - detaljan pregled rožnice oka. Pomoću testnih marki autorefraktometrije, na primjer, prstenova, može se prosuditi o deformaciji rožnice. Ako je rožnica u obliku konusa, tada jedan prsten ima oblik nepravilnog ovalnog oblika, a osi oba prstena se ne podudaraju.

Pomoću autorefraktometra ili keratometra možete ustanoviti da se radijus zakrivljenosti rožnice smanjio, a keratometrijski podaci neravnomjerno povećavaju. Kod izraženijeg keratokonusa, rezultat ispitivanja se ne može dobiti. To je zbog visokog stupnja astigmatizma (zakrivljenost rožnice), čija vrijednost nadilazi mjerenje uređaja ili zamagljivanja rožnice..

Prilikom provođenja skioskopije - procjena sposobnosti oka da lomi zrake svjetlosti - primijetit će se "simptom uljne mrlje"..

Obavezno provedite biomikroskopiju rožnice - provjeru strukture oka. Pomaže vidjeti promjene u rožnici: razrjeđivanje ili zamagljivanje strome, pojačana vizualizacija rožničnih živaca, zamućivanje ovojnice descemeta, koničnog oblika, keratokonusne linije, zamagljivanje bowmanove membrane itd..

Keratotopograf pomaže pouzdano identificirati keratokonus još u samoj početnoj fazi. On u potpunosti vizualizira rožnicu: polumjer i debljina rožnice, prednju i stražnju površinu, asimetrije. Keratotopogramom dijagnosticira nepravilan (netočan) astigmatizam na keratometrijskoj karti, elevaciju (povišenje) stražnje površine, stanjivanje središnje debljine rožnice. Često su stanjivana područja prikazana crvenom bojom, a čak i ne iskusniji liječnik neće moći posumnjati u patologiju.

Također izveden prednji OCT - keratotomografija. Također vizualizira patologiju rožnice, pomaže u dinamičnom praćenju bolesti, pa čak i procjenu prisutnosti latentnog keratokonusa neprogresivne abnormalnosti stražnje površine rožnice..

Nije potrebna laboratorijska dijagnoza [20].

Liječenje keratokonusom

Još nema jedinstvenog algoritma za upravljanje pacijentima koji imaju keratokonus. U suvremenoj literaturi prikazane su metode liječenja usredotočene na stadij bolesti.

Glavni zadatak stručnjaka koji je dijagnosticirao keratokonus je pravilno informirati pacijenta o izboru načina liječenja i rehabilitacije. U početnoj fazi keratokonusa vrši se korekcija naočala ili kontakta, a u slučaju izraženog keratokonusa korekcija kontaktnog vida (skleralne ili krute leće rožnice) ili keratoplastika kroz / sloj.

Ono što je danas u arsenalu oftalmologije?

umreživanje,

Umrežavanje - liječenje keratokonusa ultraljubičastim i riboflavinom (poseban vitamin). Ovu novu metodu predložio je Theo Seiler, njemački oftalmolog, 1997., a 2003. objavljena su prva uspješna klinička ispitivanja takvog liječenja [11]. Od tada, umrežavanje rožnice ušlo je u kliničku praksu i široko se koristi više od 10 godina u različitim europskim zemljama i više od pet godina u različitim zemljama svijeta. Međutim, dozvolu za vođenje postupka u Sjedinjenim Državama izdano je tek 2016. [12].

Metoda se temelji na jačanju biomehaničkih svojstava rožnice - kolagenskih vlakana, veza između njih, kao i njihovog prostornog strukturnog položaja. UV umrežavanje pod utjecajem senzibilizatora - 0,1% riboflavina, otopljenog u 20% dekstrana - inhibira metaboličke procese u stroma kolagenu i na taj način povećava biomehaničku stabilnost rožnice [12].

Razvijene su mnoge različite tehnike umrežavanja rožnice. I dalje se provode brojna ispitivanja učinkovitosti metoda i postotka korištenog riboflavina..

Postupak umrežavanja minimalno je traumatičan, izvodi se pod lokalnom anestezijom i obično je neugodan samo prvih nekoliko dana nakon intervencije. Nakon liječenja pacijenti su primijetili povećanje oštrine vida.

U 95%, umrežavanje zaustavlja napredovanje keratokonusa. Postotak kirurškog rizika je oko 1% (infekcija, ožiljci, sporo zacjeljivanje itd.) [13].

Umrežavanje se provodi čak i u adolescenciji, ali njegova je učinkovitost veća u ranim fazama bolesti. U slučaju razvijenog keratokonusa postupak je već nemoguće izvesti.

Implantacija segmenta rožnice

Ova metoda liječenja uključuje jačanje bočne strane rožnice, nasuprot vrha ekstenzije, pomoću posebnih segmenata - prstenova. Uvođenje takvih segmenata u rožnicu poboljšava vizualnu funkciju (na primjer, poboljšava oštrinu vida), ali ne rješava problem napredovanja keratokonusa [15]. Nedostaci uključuju i ekonomski faktor: operacija je jako skupa.

Operacija uvođenja segmenata tehnički nije komplicirana. Obvezni uvjeti implantacije - transparentnost središnje zone rožnice i dovoljna središnja debljina.

Ova metoda liječenja indicirana je u ranim fazama refrakcije. Ostale prednosti implantacije uključuju:

  • nema rizika od odbacivanja;
  • spljoštenost rožnice, ne upadajući u njenu središnju zonu;
  • značajno trajno smanjenje refrakcije;
  • reverzibilnost postupka: u slučaju komplikacija uklanjaju se segmenti, zadržavajući oftalmometrijske karakteristike koje su bile prije operacije.

keratoplastije

Postoje dvije mogućnosti keratoplastike - slojevita i transplantacija rožnice.

Apoteoza borbe za vid je kroz keratoplastiku. Unatoč korištenju femtosekundnog lasera, ova je operacija visokog rizika. Njezin uspjeh ovisi o dobi pacijenta i stanju njegova tijela.

Unatoč širokoj upotrebi keratoplastike u liječenju keratokonusa, ova operacija ima nedostatke:

  • rizik od odbacivanja transplantacije i ograničen životni vijek;
  • zaostala postoperativna miopija i astigmatizam;
  • dugoročni rizici infekcije;
  • problemi s donatorskim materijalom;
  • visoki troškovi rada [14].

Još jedan neugodni minus keratoplastike je stvaranje novih krvnih žila u rožnici. U nedostatku žila u rožnici, imunološki sustav nema izravan pristup svom gornjem sloju. U ovom slučaju svi imunološki procesi odvijaju se polako i pažljivo. Kada se pojave posude, imunitet naglo počinje reagirati na transplantaciju.

Ali, vjerojatno, najveće vizualno razočaranje pacijenata nakon keratoplastike je niska oštrina vida. Ovo je stanje povezano s kirurškim astigmatizmom, što je gotovo nemoguće izbjeći. Prema bostonskom profesoru Perryju Rosenthalu, više od 40% pacijenata nakon keratoplastike koristi korekciju, a oštrina vida im je u prosjeku 20/50 (0,4) [15].

Dubinsko slojevita keratoplastika s keratokonusom samo je dio kirurške prakse. Njegova značajna razlika od kraja do kraja keratoplastike je operativna korekcija keratokonusa uz očuvanje endotela rožnice pacijenta. To smanjuje rizik odbacivanja transplantata..

Optička korekcija

Napredak keratokonusa dobar je razlog da se konzultirate sa svojim kirurgom u vezi s operacijom: umrežavanjem ili implantacijom stromalnih segmenata. Ali ako se ne opaža progresija ili je to pod velikim pitanjem, tada operacija nije opravdana. Što učiniti? Odaberite odgovarajuću optičku korekciju i dinamički promatrajte.

Danas u Rusiji postoji nekoliko vrsta korekcije kontakta:

  • meke pojedinačne leće za keratokonus (nekoliko opcija);
  • hibridne leće (hibrid mekih i tvrdih leća);
  • krute leće propusne za rožnicu i krute korneoskleralne leće;
  • krute leće propusne skleralne leće.

Jedan popularan način nadoknade oštrine vida je kruto propusna leća koja ne propušta plin. Oni su u neposrednoj blizini vanjskog dijela oka, izglađuju sve nedostatke rožnice i tvore najpravilniju optičku površinu.

Leća koja propuštaju sklerologiju su prilično specifična. Oslanjaju se na sklere i ne dolaze u kontakt s rožnicom i kapcima. Imaju stabilan oblik tijekom dana, pružaju udobnost i visoku oštrinu vida. Takve leće mijenjaju geometriju rožnice pomoću istinskog filma suza i tekućine, što nadoknađuje nepravilan astigmatizam.

Optička korekcija može se koristiti u kombinaciji s operativnim zahvatom: odabir leća nakon instaliranja intrastromalnog segmenta ili transplantacije rožnice. To omogućava pacijentima da svijet vide na boljem mjestu..

Prognoza. prevencija

Do danas, bolest je kronične prirode, pacijent se još nije uspio u potpunosti oporaviti. No, moderne metode liječenja i rehabilitacije pomažu u održavanju prilično visoke kvalitete vidnih funkcija u bolesnika s keratokonusom različitih stadija.

Ako se ne liječi, progresivno smanjenje oštrine vida može dovesti do bolesnikove invalidnosti i invalidnosti, do sljepoće i potrebe za vanjskom njegom.

Osobe s keratokonusom preporučuju se dinamično praćenje s kontrolom keratotopograma nakon 4, 6, 12 mjeseci, uz odabir taktike liječenja, ako je potrebno.

Trenutno je moguća prevencija samo sekundarnog keratokonusa. Uključuje:

  • kvalitetan izbor pacijenata za eksimernu lasersku operaciju s keratotopogramima stražnje površine;
  • ako postoji povećani rizik, izbor sigurnije kirurške metode za pacijenta ekscimer laserskom korekcijom ili aktivno praćenje prije intervencije (kontrola parametara rožnice);
  • dinamično promatranje pacijenata koji su podvrgnuti tretmanu excimer laserom.