Postavite pitanje uredniku sekcije (odgovor za nekoliko dana)
Materijali dostupni na web mjestu su provjerene informacije stručnjaka iz različitih područja medicine i namijenjene su isključivo u obrazovne i informativne svrhe. Stranica ne pruža medicinske savjete i usluge dijagnosticiranja i liječenja bolesti. Preporuke i mišljenja stručnjaka objavljena na stranicama portala ne zamjenjuju kvalificiranu medicinsku njegu. Kontraindikacije su moguće. Uvijek se posavjetujte s liječnikom.
OBAVIJESTI GREŠKU u tekstu? Odaberite ga mišem i pritisnite Ctrl + Enter! ZAHVALITI!
Srčana fantazija
Dno crta je lokalno ili rašireno oštećenje miokarda s produljenom ishemijom s stvaranjem ožiljnog tkiva i slabljenjem pumpne funkcije.
Razlog je izražena ateroskleroza koronarnih arterija.
AKC godinama prolazi nezapaženo. Klinički se očituje značajnom degeneracijom srčanog mišića.
znakovi S žarišnim procesom - ekstrasistola, atrijska fibrilacija, bradikardija; s difuznim - prigušenim tonovima, slabošću srca.
EKG. Odstupanje električne osi lijevo, aritmije, blokade, smanjenje napona zuba.
Ultrazvuk Dimenzije srca su velike, zidovi su tanki, komore su povećane, iscjedak je smanjen, insuficijencija aorte i mitralnog zaliska.
Roentgenography kardiomcgalijc.
Biopsija. Pouzdano, ali opasno istraživanje.
U praktičnom radu razlog formalne najave ACS-a je formalni - pritužbe na nelagodu u srcu; dob iznad 50 godina. Čak i bez promjena na EKG-u.
Rezultat je masivna prekomjerna dijagnoza. Svi stariji pacijenti imaju tako nedokazanu kliše.
Zašto je to? Medicina je etiketa. Svaki sastanak s liječnikom nužno uključuje određenu dijagnozu. Ovdje je AKC postao prikladna opcija dežurstva.
Usredotočenost. U službenim klasifikacijama koronarne srčane bolesti ne postoji AKC.
ICD-10. Također nema AKC-a. Postoji nešto slično, ali nije neuobičajeno - "ishemijska kardiomiopatija".
U potvrdama smrti najpopularniji je zapis "AKS". Nije prihvaćeno upućivanje na starost (R54 prema ICD-10). Ispada da nitko ne umire od starosti, već od patologije srca...
Liječnici koji se bave prakticiranjem uglavnom su slabo upoznati s problemima thanatologije. Zašto je pacijent umro, često ostaje bez odgovora. Stoga se neznanje prevodi u stencilirana slova.
U tajnosti. Smrt od upale pluća birokratski je prepoznat kao hitan slučaj. Ispada da, iako je skuplji sam za sebe. Stoga, umjesto upale pluća, mogu staviti "bezopasni" ACS.
Za administratore, AKC je postao prikladan način za pravljenje pravih statistika..
I kakav je rezultat? U strukturi smrtnosti, nagli pomak prema bolestima krvožilnog sustava.
U stvarnosti, umiranje od ACS-a prirodan je završetak mnogih godina teškog zatajenja srca. I ne iznenadni kobni događaj u zadovoljavajućem stanju.
Korijeni željnih razmišljanja su raznoliki.
Medicinsko obrazovanje. Višak materijalizma i dijalektike. Primat anatomije i fiziologije. Cilj - da; subjektivni - sumnjiv.
Doktorska logika. Prvo se mora prekršiti struktura, a zatim i funkcija. Svaki simptom ima organsku osnovu..
Načelo kauzalnosti. Obavezno utvrdite morfološki izvor bolesti. Ako ne možete, onda pogodite. Često je AKC takav spekulativni i hipotetički šablon.
Želja za antologijom. Promatrajte lanac: materijalni uzrok - fiziološka patogeneza - vanjski simptomi.
Starost se doživljava kao nakupljanje bolesti. I ateroskleroza se smatra njenim nezamjenjivim pratiteljem. Marker starije dobi.
Osipanje osobe može biti bezbolno. Involucija srca - nastavite stazom prirodne atrofije i stanjivanja zidova.
O aritmijama. Ekstrasystola, cilijar - često su motivirani stresom. I to bez orgulja srca. I bradikardija - fiziološka.
Dugotrajna stabilna angina je lokalna ishemija, a ne pokazatelj cicatricialne degeneracije srca.
Strukturne promjene u ACS nisu nespecifične. Istu sliku ostavljaju reumatizam, miokarditis, srčani udar, miopatija. Štoviše, ove se patologije ne prepoznaju uvijek pravodobno..
Ali kako postupati s njim? Ne postoje preporuke. Obrnuti razvoj fibroze nije moguć.
Utvrđivanje činjenica ACS-a zahtijeva valjanost. Referentna točka za praksu: nema zatajenja srca i blokade - nema skleroze srca.
Univerzalno žigosanje "AKS", nažalost, postalo je tradicija, stereotip. I posthumna statistika je iskrivljena. Situaciju možete promijeniti samo administrativnim sredstvima..
IHD (koronarna bolest srca) - nedovoljno opskrba krvlju srcem.
Koronarna srčana bolest (CHD) je najčešći uzrok smrti u razvijenim zemljama. Rusija nije iznimka. Uzrok IHD-a je koronarna ateroskleroza, tj. Djelomična ili potpuna blokada jedne ili više koronarnih arterija (arterija koje opskrbljuju srce krvlju) s aterosklerotskim plakovima. Međutim, IHD i koronarna ateroskleroza nisu sinonimi. Da bi se dijagnosticirala koronarna bolest srca, potrebno je dokazati prisutnost ishemije miokarda funkcionalnim dijagnostičkim metodama.
Često je dijagnoza koronarne srčane bolesti nerazumna, posebno u starosti. IHD i starost također nisu sinonimi.
Postoji nekoliko oblika koronarne bolesti srca. U nastavku ćemo razmotriti najčešće od njih - anginu, nestabilnu anginu, infarkt miokarda. Ostali oblici koronarne srčane bolesti uključuju ishemijsku kardiomiopatiju, bezbolnu ishemiju miokarda, mikrocirkulacijsku anginu pektoris (srčani sindrom X).
Faktori rizika od IHD-a
Čimbenici rizika za CHD isti su kao i za aterosklerozu općenito. Tu spadaju arterijska hipertenzija (trajno povećanje krvnog tlaka iznad 140/90), dijabetes melitus, pušenje, nasljednost (infarkt miokarda ili iznenadna smrt jednog ili oba roditelja mlađa od 55 godina), sjedilački način života, pretilost, prekomjerni kolesterol u krvi, Najvažniji dio prevencije i liječenja koronarne bolesti srca je utjecaj na rizične čimbenike..
simptomi
Glavna manifestacija ishemije miokarda je bol u prsima. Ozbiljnost boli može biti različita - od blage nelagode, osjećaja pritiska, pečenja u prsima do jake boli s infarktom miokarda. Bol ili nelagoda najčešće se javljaju iza sternuma, u sredini prsnog koša, unutar njega. Bol često izlazi na lijevu ruku, ispod lopatice ili prema dolje u područje solarnog pleksusa. Donja čeljust i rame mogu boljeti. U tipičnom slučaju napad angine pektoris uzrokovan je fizičkim (rjeđe emocionalnim) stresom, hladnom, obilnom hranom - sve što uzrokuje porast rada srca. Bol je manifestacija činjenice da srčani mišić nema dovoljno kisika: protok krvi koji pruža sužena koronarna arterija postaje nedovoljan tijekom vježbanja.
U tipičnim slučajevima, napad se eliminira (zaustavlja) u mirovanju samostalno ili nakon uzimanja nitroglicerina (ili drugih brzo djelujućih nitrata - u obliku tableta ispod jezika ili spreja). Moramo imati na umu da nitroglicerin može uzrokovati glavobolju i snižavanje krvnog tlaka - to su izravne manifestacije njegovog djelovanja. Ne smijete uzimati više od dvije tablete nitroglicerina: to je prepuno komplikacija.
Pritužbe također mogu izostati (ovo je takozvana bezbolna ishemija miokarda), ponekad je prva manifestacija IHD-a infarkt miokarda ili iznenadna smrt. S tim u vezi, svi koji imaju čimbenike rizika za aterosklerozu i koji će se baviti tjelesnim odgojem trebaju proći stres test (vidi dolje) kako bi bili sigurni da se ishemija miokarda ne javlja tijekom vježbanja.
Neispravnosti u radu srca (ekstrasistole) same po sebi nisu znak koronarne bolesti srca. Uzrok ekstrasystola najčešće ostaje nejasan, a extrasystole ne zahtijeva samo liječenje. Unatoč tome, u bolesnika s koronarnom bolešću često se tijekom fizičkog napora nađe ekstrasistola: ako provedete test stresa i provjerite da ekstrasistola nestane tijekom vježbanja, to ukazuje na njenu benigno prirodu, da nije opasna po život.
Žalbe s ishemijskom kardiomiopatijom karakteristične su za zatajenje srca bilo kojeg drugog podrijetla. Prije svega, to je nedostatak daha, odnosno osjećaj nedostatka zraka tijekom vježbanja, a u teškim slučajevima u mirovanju..
Angina pektoris
Angina pektoris naziva se i stabilnom anginom pektoris. Angina pektoris smatra se stabilnom ako njezina ozbiljnost ostane konstantna nekoliko tjedana. Jačina stabilne angine može se neznatno razlikovati ovisno o razini aktivnosti pacijenta, o temperaturi okoline..
Prva pojava naziva se angina pektoris, koja se pojavila prije nekoliko tjedana. Ovo je granica između stabilne i nestabilne angine.
Ozbiljnost angine pektoris karakterizira njezinu funkcionalnu klasu: od prve (najlakše), kada se napadaji javljaju samo na pozadini izvođenja teškog fizičkog rada, do četvrte, najteže (napadaji s malim fizičkim naporom, pa čak i u mirovanju).
Dijagnostika
Sam elektrokardiogram (ili ehokardiografija) NIJE dijagnostička metoda za koronarnu bolest srca. Međutim, ponekad ove metode omogućuju dijagnosticiranje ili otkrivanje koronarne srčane bolesti, na primjer, ako možete otkriti znakove infarkta miokarda ili ako ih izvodite na pozadini boli u prsima.
Također, Holterovo praćenje (EKG praćenje) ne služi kao dijagnostička metoda za koronarnu bolest srca, mada se ova metoda neopravdano koristi u tu svrhu. Depresija segmenta ST, koja je otkrivena Holterovim EKG nadzorom, često je nespecifična (to jest, lažna je), posebno kod žena. Holterov nadzor samo otkriva
Glavna dijagnostička metoda koronarne srčane bolesti su testovi vježbanja. Glavne vrste testova vježbanja: EKG testovi s fizičkom aktivnošću i stresnom ehokardiografijom, odnosno provođenjem ehokardiografije tijekom vježbanja (ili neposredno nakon njegovog završetka) ili na pozadini uvođenja lijekova koji povećavaju rad srca (na primjer, dobutamina). Scintigrafija miokarda (izotopijski pregled srca s teretom) u Rusiji se provodi u samo nekoliko centara i praktično je nedostupna.
Na temelju rezultata testova vježbanja donosi se odluka treba li uputiti pacijenta na koronarnu angiografiju. Gotovo nikada ne treba započeti ispitivanje koronarnom angiografijom. Ovo je najbolja metoda za vizualizaciju (razmatranje) lezija koronarnih arterija (aterosklerotični plakovi), ali procijeniti njihov funkcionalni značaj (uzrokuju li ishemiju miokarda ili ne) koronarna angiografija često ne može.
liječenje
Tri su glavne mogućnosti liječenja angine pektoris: lijek, koronarno stentiranje (angioplastika s postavljanjem stenta) i obilaženje preslikavanja koronarnih arterija. U svakom slučaju, liječenje započinje aktivnim utjecajem na rizične čimbenike: dijetom s niskim kolesterolom, prestankom pušenja, s normalizacijom krvnog tlaka itd..
Svaki pacijent kojem je dijagnosticirana koronarna bolest srca trebao bi uzimati najmanje tri lijeka u nedostatku kontraindikacija: beta blokator (na primjer, metoprolol, bisoprolol, nadolol), antiagregacijsko sredstvo (najčešće aspirin) i statin (na primjer, atorvastatin, rosuvastatin).
Treba imati na umu da ni koronarno stentiranje ni koronarna arterija ne zaobilaze cijepljenje u cjelini. Postoje samo odabrane skupine pacijenata za koje to nije istina. Dakle, bypass operacija produžava život pacijentima s više vaskularnih lezija u kombinaciji s dijabetes melitusom, uz znatno smanjenu ukupnu kontraktilnu funkciju srca, s oštećenjem proksimalnih (početnih) dijelova lijeve koronarne arterije.
Probijanje stabilnom anginom pektoris također ima ograničen niz vitalnih indikacija i općenito služi poboljšanju kvalitete života (odnosno uklanjanju simptoma), a ne njegovom trajanju. Treba imati na umu da, iako napeta arterija na slikama izgleda normalno, u stvari i nije. Stenti (spljoštene metalne opruge) skloni su trombozi i drugim komplikacijama. Stoga je nakon stentiranja dugo vremena potrebno uzimati ne samo aspirin, već i drugo sredstvo protiv trombocita - klopidogrel, a to zauzvrat povećava rizik od krvarenja.
U svakom slučaju, odluka o načinu liječenja mora se donijeti s liječnikom, terapeutom ili kardiologom, a ne s angiografom, a ne s kardiološkim kirurgom - onima koji obavljaju operaciju stentiranja ili bypass.
Nestabilna angina pektoris i infarkt miokarda
Ova dva stanja opasna po život uzrokovana su činjenicom da u nekom trenutku aterosklerotski plak u koronarnoj arteriji postaje nestabilan (membrana mu je slomljena, ulcerira se). Nestabilna angina pektoris i infarkt miokarda čine takozvani akutni koronarni sindrom, zahtijeva hitnu hospitalizaciju. U gotovo polovici slučajeva akutni koronarni sindrom ne prethodi angini pektoris, tj. Razvija se u pozadini vidljivog zdravlja.
simptomi
Najčešće se akutni koronarni sindrom očituje jakom nepodnošljivom boli u prsima (iza sternuma ili niže - u solarnom pleksusu, "ispod žlice").
Dijagnoza i liječenje
Suvremena strategija liječenja takvih bolesnika sastoji se u neposrednoj isporuci u bolnicu, gdje je moguće izvršiti hitno stentiranje koronarne arterije u kojoj se katastrofa dogodila. Moramo djelovati odmah: otprilike polovica onih koji umiru od infarkta miokarda umiru u prvom satu nakon pojave njegovih prvih znakova.
Nestabilna angina razlikuje se od infarkta miokarda reverzibilnošću oštećenja miokarda: s srčanim udarom dio miokarda opskrbljen krvlju iz zahvaćene arterije umire i zamjenjuje ga ožiljnim tkivom, ali to se ne događa kod nestabilne angine.
Uz infarkt miokarda karakteristične su promjene u elektrokardiogramu, rast, a zatim pad razine nekoliko proteina - markera miokardne nekroze, oslabljena kontraktilnost nekoliko segmenata lijeve komore prema ehokardiografiji..
Za prednji infarkt miokarda karakteristične su vlastite komplikacije, za donji - vlastiti. Dakle, s prednjim infarktom miokarda kardiogeni šok, perikarditis (tzv. Epistenokardni perikarditis), ruptura lijeve klijetke, lažne i prave aneurizme lijeve komore, dinamička opstrukcija lijeve klijetke, mnogo su češći. Prolazni poremećaji atrioventrikularne provodljivosti, mitralna insuficijencija, ruptura interventrikularne sepse, oštećenje desne komore karakteristični su za donji srčani udar.
Nakon razdoblja hospitalizacije provodi se rehabilitacija: razvija se režim tjelesne aktivnosti, propisuju se lijekovi za kontinuiranu uporabu. Svi koji su pretrpjeli infarkt miokarda trebali bi stalno uzimati najmanje četiri lijeka u nedostatku kontraindikacija: beta blokator (na primjer, metoprolol, bisoprolol, nadolol), antiagregacijsko sredstvo (najčešće aspirin), statin (na primjer, atorvastatin, rosuvastatin) i ACE inhibitor ( enalapril, lizinopril i drugi). Prije otpusta iz bolnice ili odmah nakon njega, potrebno je provesti stres test (po mogućnosti stres ehokardiografija) i odlučiti o prikladnosti koronarne angiografije.
ASK-kardio - upute za uporabu
Matični broj:
Trgovački naziv:
Međunarodni nelastnički ili grupni naziv:
Oblik doziranja:
enterički obložene tablete.
Sastav na 1 tabletu:
aktivna tvar: acetilsalicilna kiselina 100 mg;
Pomoćne tvari:
jezgra: laktoza monohidrat (mliječni šećer) 15,87 mg; povidon (polivinil pirolidon) 0,16 mg; krumpirov škrob 3,57 mg; talk u prahu 0,2 mg; stearinska kiselina 0,2 mg
školjka: metakrilna kiselina i etakrilat kopolimer [1: 1] (kolikoat MAE 100) 4,186 mg; makrogol-6000 (polietilen glikol visoke molekulske mase) 0,558 mg; talk, 1.117 mg; titanov dioksid 0,139 mg.
Opis:
okrugle bikonveksne tablete, obložene bijelom školjkom. Presjek bijele jezgre.
Farmakoterapijska skupina:
ATX kôd:
farmakodinamiku
Acetilsalicilna kiselina (ASA) je ester salicilne kiseline, pripada skupini nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID). Mehanizam djelovanja temelji se na nepovratnoj inaktivaciji enzima ciklooksigenaze (COX-1), uslijed čega je sinteza prostaglandina, prostaciklina i tromboksana blokirana. Smanjuje agregaciju, adheziju trombocita i trombozu inhibiranjem sinteze tromboksana A2 u trombocitima. Povećava fibrinolitičku aktivnost krvne plazme i smanjuje koncentraciju faktora koagulacije ovisnih o vitaminu K (II, VII, IX, X). Efekt protiv trombocita razvija se nakon primjene malih doza lijeka i traje 7 dana nakon jedne doze. Ova svojstva ASA koriste se u prevenciji i liječenju infarkta miokarda, koronarne bolesti srca, komplikacija varikoznih vena. ASA u visokim dozama (više od 300 mg) ima protuupalni, antipiretski i analgetski učinak.
farmakokinetika
Nakon oralne primjene, ASA se brzo i potpuno apsorbira iz gastrointestinalnog trakta (GIT). ASA se djelomično metabolizira tijekom apsorpcije. Tijekom i nakon apsorpcije ASA se pretvara u glavni metabolit - salicilnu kiselinu, koja se metabolizira uglavnom u jetri pod utjecajem enzima s stvaranjem metabolita poput fenil salicilata, glukuronid salicilata i salicilurne kiseline, koji se nalaze u mnogim tkivima i u mokraći. U žena je metabolički proces sporiji (manja aktivnost enzima u krvnom serumu). Maksimalna koncentracija ASA u krvnoj plazmi postiže se 10-20 minuta nakon gutanja, salicilna kiselina - nakon 0,3-2 sata. Zbog činjenice da su tablete obložene ljuskom otpornom na kiselinu, ASA se oslobađa ne u želucu (ljuska učinkovito blokira otapanje lijeka u želucu), već u alkalnom okruženju dvanaesnika. Stoga se apsorpcija ASA u doznom obliku enteriziranih filmom obloženih tableta usporava za 3-6 sati u usporedbi s konvencionalnim (bez takve prevlake) tabletama.
ASA i salicilna kiselina snažno se vežu na proteine u plazmi (od 66% do 98% ovisno o dozi) i brzo se distribuiraju u tijelu. Salicilna kiselina prelazi preko placente i izlučuje se majčinim mlijekom..
Izlučivanje salicilne kiseline ovisi o dozi, budući da je njezin metabolizam ograničen mogućnostima enzimskog sustava. Poluvrijeme je od 2-3 sata kada se ASA koristi u malim dozama i do 15 sati kada se lijek koristi u visokim dozama (uobičajene doze acetilsalicilne kiseline kao analgetika). Za razliku od drugih salicilata, uz opetovano uzimanje lijeka, nehidrolizirani ASA ne nakuplja se u krvnom serumu. Salicilna kiselina i njeni metaboliti izlučuju se bubrezima. U bolesnika s normalnom funkcijom bubrega, 80-100% jedne doze lijeka izluči se bubrezima u roku od 24-72 sata.
Indikacije za uporabu
- nestabilna angina pektoris;
- stabilna angina pektoris;
- primarna prevencija akutnog infarkta miokarda u prisutnosti čimbenika rizika (na primjer, dijabetes melitus, hiperlipidemija, hipertenzija, pretilost, pušenje, starost) i infarkt miokarda;
- prevencija ishemijskog moždanog udara (uključujući bolesnike s prolaznom cerebrovaskularnom nesrećom);
- prevencija prolaznih cerebrovaskularnih nesreća;
- prevencija tromboembolije nakon operacije i invazivnih vaskularnih intervencija (na primjer, bajt preslikavanje koronarnih arterija, endarterektomija karotidnih arterija, arteriovenozno probijanje, angioplastika karotidne arterije);
- prevencija duboke venske tromboze i tromboembolije plućnih arterija i njenih grana (na primjer, s produljenom imobilizacijom kao posljedicom velike kirurške intervencije).
Kontraindikacije za uporabu
- preosjetljivost na acetilsalicilnu kiselinu (ASA), na pomoćne tvari lijeka i druge nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID);
- erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta u akutnom stadiju; gastrointestinalno krvarenje;
- bronhijalna astma izazvana uzimanjem salicilata i NSAID-a; potpuna ili nepotpuna kombinacija bronhijalne astme, ponavljajuća polipoza nosa i paranazalnih sinusa i netolerancija na ASA ili druge NSAR, uključujući anamnezu;
- hemoragična dijateza (hemofilija, von Willebrandova bolest, telengiektazija, hipoproteinemija, trombocitopenija, trombocitopenična purpura);
- kombinirana primjena s metotreksatom u dozi od 15 mg tjedno ili više;
- trudnoća (I i III tromjesečje) i razdoblje dojenja;
- starost do 18 godina;
- teško zatajenje bubrega (klirens kreatinina (CC) manji od 30 ml /
- teško zatajenje jetre (klasa B i više prema Chald-Pugh klasifikaciji);
- kronična srčana insuficijencija III-IV funkcionalne klase prema NYHA klasifikaciji;
- netolerancija na laktozu, manjak laktaze i malapsorpciju glukoze i galaktoze.
Koristite s oprezom u bolesnika s gihtom, hiperuricemijom; u prisutnosti povijesti ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta ili gastrointestinalnog krvarenja; zatajenje bubrega (CC više od 30 ml / min); zatajenje jetre (ispod stupnja B prema Chald-Pugh klasifikaciji); bronhijalna astma, kronične respiratorne bolesti, sijena groznica, nosna polipoza, alergije na lijekove, uključujući NSAID (analgetici, protuupalni, antireumatski lijekovi); u drugom tromjesečju trudnoće; manjak vitamina K; u teškim oblicima nedostatka glukoza-6-fosfat dehidrogenaze; s predloženom kirurškom intervencijom (uključujući one manje, primjerice vađenje zuba); uz istodobnu upotrebu sa sljedećim lijekovima (s metotreksatom u dozi manjoj od 15 mg tjedno, s antikoagulansima, trombolitičkim ili antiagregacijskim agensima; s nesteroidnim antiregulacijama, ibuprofenom, derivatima salicilne kiseline u visokim dozama, s digoksinom; s hipoglikemijskim sredstvima za oralnu primjenu (derivati sulfonila) ) i inzulin, s valproičnom kiselinom, s alkoholom, sa selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina), s uricosuricnim lijekovima, ACE inhibitorima, diureticima, glukokortikosteroidima.
Koristite tijekom trudnoće i tijekom dojenja
Primjena lijeka kontraindicirana je tijekom trudnoće (I i III tromjesečja) i tijekom dojenja. Primjena velikih doza salicilata u prva 3 mjeseca trudnoće povezana je s povećanom učestalošću oštećenja u razvoju fetusa (podijeljeno nepce, srčane mane). U drugom tromjesečju trudnoće salicilati se mogu propisati samo uz strogu procjenu rizika i koristi.
U posljednjem tromjesečju trudnoće salicilati u visokoj dozi (više od 300 mg / dan) uzrokuju slabljenje porođaja, prerano zatvaranje arteriosa duktusa u plodu, pojačano krvarenje u majke i ploda te primjena neposredno prije porođaja može uzrokovati intrakranijalno krvarenje, osobito u prijevremeno rođene djece. Imenovanje salicilata u posljednjem tromjesečju kontraindicirano je.
Salicilati i njihovi metaboliti u malim količinama prelaze u majčino mlijeko. Nasumičan unos salicilata tijekom dojenja ne prati razvoj nuspojava kod djeteta i ne zahtijeva prekid dojenja. Međutim, s produljenom uporabom lijeka ili imenovanjem velike doze, dojenje treba odmah prekinuti.
Režim doziranja, način primjene
ASA-kardio® treba uzimati oralno, po mogućnosti prije jela, bez žvakanja, piti puno vode.
ASK-kardio® namijenjen je dugotrajnoj uporabi. Trajanje terapije utvrđuje liječnik u bolnici. U nedostatku drugih recepta, preporučuje se pridržavanje sljedećeg režima doziranja:
Nestabilna angina pektoris (ako se sumnja na akutni infarkt miokarda), bolesnik treba uzimati početnu dozu od 100-300 mg (prva se tableta žvakati radi brže apsorpcije), nakon što postoji sumnja na razvoj akutnog infarkta miokarda. U sljedećih 30 dana nakon razvoja infarkta miokarda treba održavati dozu od 200-300 mg dnevno.
Primarna prevencija akutnog infarkta miokarda u prisutnosti faktora rizika od 100 mg dnevno ili 300 mg svaki drugi dan.
Prevencija infarkta miokarda. Nestabilna i stabilna angina pektoris. Prevencija ishemijskog moždanog udara i prolazne cerebrovaskularne nesreće. Prevencija tromboembolije nakon operacije i invazivnih vaskularnih intervencija 100-300 mg dnevno.
Prevencija duboke venske tromboze i tromboembolije plućne arterije i njenih grana 100-200 mg dnevno ili 300 mg svaki drugi dan.
Nuspojava
Kršenja gastrointestinalnog trakta: najčešća mučnina, žgaravica, povraćanje, bol u trbuhu; rijetko - čir na želucu i dvanaesniku, uključujući perforirano, gastrointestinalno krvarenje; prolazna disfunkcija jetre s povećanom aktivnošću "jetrenih" transaminaza.
Srčani poremećaji: u rijetkim slučajevima - pojačani simptomi kroničnog zatajenja srca.
Vaskularni poremećaji: u rijetkim slučajevima, edemi donjih ekstremiteta.
Poremećaji krvožilnog i limfnog sustava: povećana učestalost perioperativnog (intra- i postoperativnog) krvarenja, hematoma, krvarenja iz nosa, krvarenja desni, krvarenja iz genitourinarnog trakta. Postoje izvješća o ozbiljnim slučajevima krvarenja, koji uključuju krvarenje u probavnom sustavu i cerebralno krvarenje (posebno u bolesnika s arterijskom hipertenzijom koji nisu postigli ciljni krvni tlak (BP) i / ili primali istodobnu terapiju antikoagulacijskim lijekovima), što u nekim slučajevima može nose lik opasan po život. Krvarenje može dovesti do razvoja akutne ili kronične posthemoragične / anemije nedostatka željeza (na primjer, zbog okultnog krvarenja) s odgovarajućim kliničkim i laboratorijskim simptomima (astenija, blijedost, hipoperfuzija). Postoje izvještaji o slučajevima hemolize i hemolitičke anemije u bolesnika s ozbiljnim nedostatkom glukoze-6-fosfat dehidrogenaze.
Poremećaji mokraćnog sustava: postoje izvještaji o slučajevima oštećenja bubrežne funkcije i akutnog zatajenja bubrega. Poremećaji živčanog sustava: vrtoglavica, gubitak sluha, zujanje u ušima, što može biti znak predoziranja lijeka (vidjeti dio Predoziranje).
Poremećaji imunološkog sustava: reakcije preosjetljivosti s odgovarajućim laboratorijskim i kliničkim manifestacijama, poput astmatičnog sindroma (bronhospazam), blage do umjerene reakcije kože, dišnog trakta, gastrointestinalnog trakta i kardiovaskularnog sustava, uključujući takve simptome kao što su kožni osip, svrbež na koži, urtikarija, Quinckeov edem, rinitis, oticanje nosne sluznice, kardio-respiratorni distres sindrom, kao i teške reakcije, uključujući anafilaktički šok.
Predozirati
Može imati ozbiljne posljedice, osobito kod starijih bolesnika i kod djece. Sindrom salicilizma razvija se kada uzimanje ASA u dozi većoj od 100 mg / kg / dan dulje od 2 dana zbog uporabe toksičnih doza lijeka kao dijela nepravilne terapijske uporabe (kronično trovanje) ili pojedinačnog slučajnog ili namjernog davanja toksične doze lijeka odrasloj osobi ili djetetu (akutno trovanje).
Simptomi predoziranja:
- Za blagu do umjerenu ozbiljnost (pojedinačna doza manja od 150 mg / kg): Vrtoglavica, zujanje u ušima, gubitak sluha, pojačano znojenje, mučnina i povraćanje, glavobolja, zbunjenost, tahipneja, hiperventilacija, respiratorna alkaloza.
Liječenje: ispiranje želuca, opetovana upotreba aktivnog ugljena, prisilna alkalna diureza, obnavljanje vode-elektrolitne ravnoteže i acidobazno stanje.
- S umjerenom i teškom ozbiljnošću (pojedinačna doza od 150 mg / kg-300 mg / kg - srednja ozbiljnost, više od 300 mg / kg - teško trovanje):
Respiratorna alkaloza s kompenzacijskom metaboličkom acidozom, hiperpireksijom, hiperventilacijom, nekardiogenim plućnim edemom, respiratornom depresijom, asfiksijom; na dijelu kardiovaskularnog sustava: srčane aritmije, izrazito sniženje krvnog tlaka, inhibicija srčane aktivnosti; od vodeno-elektrolitne ravnoteže: dehidracija, oslabljena bubrežna funkcija od oligurije do razvoja bubrežnog zatajenja, karakterizirana hipokalemijom, hipernatremijom, hiponatremijom; poremećen metabolizam glukoze: hiperglikemija, hipoglikemija (posebno u djece), ketoacidoza; zujanje u ušima, gluhoća; gastrointestinalno krvarenje; hematološki poremećaji: od inhibicije agregacije trombocita do koagulopatije, produženja protrombinskog vremena, hipoprotrombinemije; neurološki poremećaji: toksična encefalopatija i inhibicija funkcije središnjeg živčanog sustava (pospanost, zbunjenost, koma, konvulzije).
Liječenje: hitna hospitalizacija u specijaliziranim odjelima za hitnu terapiju - ispiranje želuca, opetovana primjena aktivnog ugljena, prisilna alkalna diureza, hemodijaliza, obnavljanje vode-elektrolitne ravnoteže i acidobaznog stanja, simptomatska terapija.
Interakcija s drugim lijekovima
Istodobnom primjenom ASA pojačava djelovanje sljedećih lijekova; ako je potrebno, istodobna primjena ASA s navedenim sredstvima treba razmotriti potrebu za smanjenjem doze lijekova:
- metotreksat, zbog smanjenja bubrežnog klirensa i njegovog izbacivanja iz komunikacije s proteinima;
- uz istodobnu upotrebu s antikoagulansima, trombolitičkim i antiagregacijskim agensima (tiklopidin, klopidogrel), postoji povećan rizik od krvarenja kao rezultat sinergizma glavnih terapijskih učinaka korištenih lijekova;
- uz istodobnu upotrebu s lijekovima s antikoagulacijskim, trombolitičkim ili antiagregacijskim djelovanjem, primjećuje se porast štetnog učinka na sluznicu gastrointestinalnog trakta;
- selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, što može dovesti do povećanog rizika od krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta (sinergizam s ASA);
- digoksin, zbog smanjenja bubrežne ekskrecije, što može dovesti do predoziranja;
- hipoglikemijska sredstva za oralnu primjenu (derivati sulfoniluree) i inzulin zbog hipoglikemijskih svojstava samog ASA u visokim dozama i istiskivanja derivata sulfoniluree iz povezanosti s proteinima krvne plazme;
- istodobnom primjenom valproične kiseline povećava se njegova toksičnost zbog pomaka njegove veze s proteinima krvne plazme;
- NSAID i derivati salicilne kiseline u visokim dozama (povećani rizik od ulcerogenog učinka i krvarenja iz gastrointestinalnog trakta kao rezultat sinergističkog djelovanja); s istodobnom primjenom ibuprofena primjećuje se antagonizam u vezi s nepovratnom supresijom trombocita zbog djelovanja ASA, što dovodi do smanjenja kardioprotektivnih učinaka ASA;
- Etanol (povećani rizik od oštećenja sluznice gastrointestinalnog trakta i produljeno vrijeme krvarenja kao rezultat međusobnog pojačavanja učinaka ASA i etanola);
- Istodobnom primjenom acetilsalicilne kiseline (kao sredstva protiv trombocita) i blokatora "sporih" kalcijevih kanala povećava se rizik od krvarenja;
- Istodobnom primjenom s preparatima zlata, acetilsalicilna kiselina može izazvati oštećenje jetre.
Istodobnom primjenom ASA u velikim dozama slabi učinak dolje navedenih lijekova; ako je potrebno, istodobna primjena ASA s navedenim lijekovima treba razmotriti potrebu prilagodbe doze navedenih sredstava:
- bilo koji diuretik (u kombinaciji s ASA u velikim dozama, dolazi do smanjenja brzine glomerularne filtracije (GFR) kao rezultat smanjenja sinteze prostaglandina u bubrezima);
- inhibitora angiotenzin-pretvarajućeg enzima (ACE) (dolazi do smanjenja GFR-a o dozi kao posljedice inhibicije prostaglandina s vazodilatacijskim učinkom, slabljenjem hipotenzivnog učinka. Kliničko smanjenje GFR-a primjenjuje se s dnevnom dozom ASA-a većom od 160 mg. Pored toga, dolazi do smanjenja pozitivnog kardio-zaštitnog učinka. pacijenti za liječenje kroničnog zatajenja srca. Ovaj se učinak očituje i kada se koristi u kombinaciji s ASA u velikim dozama);
- lijekovi s uricosuricnim djelovanjem - benzbromaron, probenecid (smanjenje uricosuricnog učinka zbog natjecateljskog suzbijanja izlučivanja bubrežne tubularne mokraćne kiseline);
- istodobnom primjenom sa sustavnim glukokortikosteroidima (osim hidrokortizona koji se koristi za nadomjesnu terapiju Addisonove bolesti) dolazi do porasta izlučivanja salicilata i, sukladno tome, slabljenja njihova djelovanja.
Antacidi koji sadrže magnezij i / ili aluminij usporavaju i smanjuju apsorpciju acetilsalicilne kiseline.
posebne upute
Lijek treba koristiti nakon imenovanja liječnika.
ASA može izazvati bronhospazam, kao i izazvati napade bronhijalne astme i druge reakcije preosjetljivosti. Čimbenici rizika su povijest astme, sijene groznice, nosna polipoza, kronične respiratorne bolesti, kao i alergijske reakcije na druge lijekove (npr. Kožne reakcije, svrbež, osip).
ASA može uzrokovati krvarenje različite težine tijekom i nakon kirurških intervencija, stoga, ako je potrebno potpuno eliminirati krvarenje tijekom operacije, potrebno je, ako je moguće, potpuno odustati od upotrebe ASA-e u predoperativnom razdoblju.
Kombinacija ASA s antikoagulansima, trombolitijima i lijekovima protiv trombocita povezana je s povećanim rizikom od krvarenja.
ASA u malim dozama može izazvati razvoj gihta kod osjetljivih osoba (ima smanjeno izlučivanje mokraćne kiseline).
Kombinacija ASA i metotreksata popraćena je povećanom učestalošću nuspojava iz hematopoeze.
Visoke doze ASA imaju hipoglikemijski učinak, što se mora imati na umu prilikom propisivanja pacijentima koji imaju dijabetes koji primaju hipoglikemijske lijekove za oralnu primjenu i inzulin.
Pri kombiniranju glukokortikosteroida (GCS) i salicilata treba imati na umu da se tijekom liječenja razina salicilata u krvi smanjuje, a nakon otkazivanja GCS-a moguće je predoziranje salicilata.
Kombinacija ASA s ibuprofenom se ne preporučuje u bolesnika s povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti, jer potonji smanjuje pozitivan učinak ASA na životni vijek (smanjuje kardioprotektivni učinak ASA).
Prekomjerne doze ASA povezane su s rizikom od krvarenja u probavnom sustavu.
Predoziranje je posebno opasno kod starijih bolesnika..
Kada se ASA kombinira s alkoholom, povećava se rizik od oštećenja sluznice gastrointestinalnog trakta i produljeno vrijeme krvarenja.
Tijekom razdoblja liječenja potrebno je biti oprezan pri obavljanju potencijalno opasnih aktivnosti koje zahtijevaju povećanu koncentraciju pažnje i brzinu psihomotornih reakcija (vožnja vozila, rad s pokretnim mehanizmima, rad dispečera i operatera itd.), Jer je moguća vrtoglavica.
ASA se propisuje s oprezom bolesnicima s gihtom, hiperuricemijom; u prisutnosti povijesti ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta ili gastrointestinalnog krvarenja; zatajenje bubrega (CC više od 30 ml / min); zatajenje jetre (ispod stupnja B prema Chald-Pugh klasifikaciji); bronhijalna astma, kronične respiratorne bolesti, sijena groznica, nosna polipoza, alergije na lijekove, uključujući NSAID (analgetici, protuupalni, antireumatski lijekovi); u drugom tromjesečju trudnoće; manjak vitamina K; u teškim oblicima nedostatka glukoza-6-fosfat dehidrogenaze; s predloženom kirurškom intervencijom (uključujući one manje, primjerice vađenje zuba); uz istodobnu upotrebu sa sljedećim lijekovima (s metotreksatom u dozi manjoj od 15 mg tjedno, s antikoagulansima, trombolitičkim ili antiagregacijskim agensima; s nesteroidnim antiregulacijama, ibuprofenom, derivatima salicilne kiseline u visokim dozama, s digoksinom; s hipoglikemijskim sredstvima za oralnu primjenu (derivati sulfonila) ) i inzulin, s valproičnom kiselinom, s alkoholom, sa selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina), s uricosuricnim lijekovima, ACE inhibitorima, diureticima, glukokortikosteroidima.
Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima, mehanizme
Tijekom razdoblja liječenja potrebno je biti oprezan pri obavljanju potencijalno opasnih aktivnosti koje zahtijevaju povećanu koncentraciju pažnje i brzinu psihomotornih reakcija (vožnja vozila, rad s pokretnim mehanizmima, rad dispečera i operatera itd.), Jer je moguća vrtoglavica.
Obrazac za puštanje
Enterički obložene, filmom obložene tablete, 100 mg.
Na 10 tableta u blister trak ambalaži od filma polivinil klorida i aluminijske folije otisnuto lakirano.
Za 30, 50, 60 ili 100 tableta u polimernim limenkama.
Svaka staklenka ili 1, 2, 3, 5, 6, 10 blister pakiranja s uputama za uporabu stavljaju se u pakiranje kartona..
Rok trajanja
4 godine.
Ne koristite lijek nakon isteka roka valjanosti navedenog na pakiranju.
Uvjeti skladištenja
Na suhom mjestu pri temperaturi koja ne prelazi 25 ° C.
Čuvati izvan dohvata djece.
Dr. Axe - Kako izliječiti kandidu u 6 koraka
Dr. Ax je ovdje, doktor funkcionalne medicine (https://www.medalternatyva.com/--c1f8t) i osnivač DrAxe.com (https://DrAxe.com).
Danas ću vam reći o prehrani, liječenju i dodacima koji će vam pomoći da očistite svoje tijelo od Candide..
To je ono što ja zovem svoj "6-koračni program ozdravljenja kandidata". I vidjet ćete nevjerojatne rezultate.
Dopustite da vam prvo kažem što je Candida..
Candida je prekomjerna rast gljivica i patogenih bakterija u ljudskom tijelu, što može uzrokovati ozbiljne probleme. Neki od simptoma Candide mogu uključivati različite vrste kroničnog umora. Ako se borite s kroničnim umorom ili disfunkcijom nadbubrežne žlijezde - to može biti zbog Candide. Također mogu postojati problemi povezani sa sindromom nepropusnih crijeva. Sindrom nepropusnih crijeva je crijevna propusnost pri kojoj proteini poput glutena mogu procuriti kroz crijeva i uzrokovati upalu u tijelu. Ako ste alergični na određenu hranu ili imate probavne probleme - poput plina ili nadimanja. Ako postoje problemi povezani sa štitnjačom - sve to mogu biti znakovi Candide..
Ako imate gljivične infekcije - na primjer, bijeli premaz na jeziku. Ili ako ste ikada imali kronične gljivične infekcije na tijelu ili ako često prehlađujete ili grip. Ostali probavni problemi mogu se povezati i s Candidom, na primjer, sindromom iritabilnog crijeva ili kroničnom proljevom ili zatvorom ili čak kiselim refluksom (to je kada se kiselina iz želuca baci natrag u jednjak, uzrokujući žgaravicu) (https://www.zdorovieinfo.ru / bolesti / kislotnyy_reflyuks / https://www.youtube.com/watch?v=hXwgUWFE49k) - sve su to znakovi Candide.
I posljednje, ali ne najmanje bitno, je spor metabolizam. Ako smršavite, ako nemate potkožnu masnoću, a istovremeno smatrate da to nije normalno, na to također vrijedi obratiti pažnju. Može postojati i loš zadah - tijelo nema vremena za uklanjanje toksina. To su bile neke od glavnih značajki Candide.
Dakle, evo šest koraka kako biste se brzo riješili Candide..
Broj jedan. Morate prestati konzumirati toliko šećera. Mislim da je to očito. Koliko razumijem, mnogi od nas su svjesni da šećer hrani gljivice u tijelu. Trebali biste odbiti rafinirani šećer, voćne sokove, bilo kakve zaslađivače. Čak i većina pakirane hrane i brze hrane također sadrži velike količine šećera. Čak i proizvodi poput umaka za tjesteninu, kolačići poput krekera - iznenadit ćete se, ali šećer se dodaje gotovo svugdje. Iz prehrane isključite posebno rafinirani šećer.
Kao zamjenu preporučujem upotrebu male količine Stevije. To je prirodni zaslađivač u kojem nema kalorija, tj. bez ugljikohidrata. I još - od jedne do tri žličice meda Manuka na dan (ovo je med čiji se polen sakuplja iz novozelandskog čajevca - Manuka grm http://www.manukaonline.ru/ http://greensashet.ru/%D0%BC% D0% B0% D0% BD% D1% 83% D0% BA% D0% B0-% D1% 8D% D1% 84% D0% B8% D1% 80% D0% BD% D0% BE% D0% B5-% D0% BC% D0% B0% D1% 81% D0% BB% D0% BE-leptospermum-scoparium /). Samo takve zaslađivače možete koristiti ako imate Candida.
Korak broj dva. Iz prehrane biste trebali isključiti žitarice. Zašto? Jer tijekom probave žitarice se pretvaraju u šećere, a također imaju tendenciju da uzrokuju upalu. Izlučite posebno proizvode od pšenice i žitarica koji sadrže gluten. Umjesto toga, jedite više povrća i možda će biti nekoliko dobrih škrobnih ugljikohidrata - a više o tome sljedeći.
Korak broj tri. Potrebno je pomoći radu slezene. Ovdje ću vam reći važne podatke s kojima mnogi nisu upoznati. Došla je iz drevne Kine. Sada ga često koriste akupunkturisti. Saznali su da je glavni razlog pojave Candide oslabljena slezena - ako postoje problemi s tim. Slezina je odgovorna za normalnu probavu, proizvodnju crvenih krvnih zrnaca (crvenih krvnih zrnaca). Slezena je vrlo važan organ. Nekoliko je načela koja se u tome trebaju podržati. Škrobna hrana, posebno bundeva, pomaže i slezeni, također proizvodi poput slatkog krumpira (ovo je slatki krumpir), bundeva bundeva (ovo je izdužena mala bundeva), neke vrste mahunarki poput leće i kaše.
Trebate konzumirati neke od tih dobrih škrobnih ugljikohidrata. Mala količina tikvice butterut-a, tikvica od žira (ovo je okrugla tikvica), hrana koja ima tako blagi slatki okus. I samo ovu vrstu slatkiša možete dobiti na ovoj dijeti. Ponavljam opet - bez rafiniranog šećera i također s vrlo malo voća.
Još jedan sjajan način za podršku slezeni je piti čaj od ječma. Čaj od pečenog ječma možete kupiti na Amazonu (https://Amazon.com). Ječam je ljekovita biljka broj jedan koja zaista pomaže slezini ako se konzumira u obliku čaja.
Korak broj četiri. Potrebno je pomoći jetri. Jetra je odgovorna za odlaganje toksina. Jetra ima odlučujući utjecaj i podrška jetre u smislu detoksikacije u uklanjanju Candide je vrlo važna. Kisela hrana ima dobar učinak na jetru. Jedite puno hrane bogate probioticima, kisele namirnice, hrane poput fermentiranog kefira tijekom 24 do 29 sati, također fermentiranog povrća poput kiselog kupusa i kimčija, jabučnog octa. Jedenje ove vrste hrane uvelike će pomoći jetri, što će u konačnici pomoći da se riješite Candide..
Korak broj pet. Trebate održavati crijeva - i tanka i debela crijeva. I gorka hrana, proizvodi koji su prirodno gorki, pomoći će. Namirnice poput kelj (to je kelj), rukule, cimeta, đumbira i nekih začina poput kurkume. Jedenje gorke hrane i gorkog bilja vrlo dobro pomaže probavnom traktu. Rimska salata (ovo je, ako se ne varam, zelena salata) još jedna dobra opcija. Preporučujem vam da dodate malo ove gorke hrane u svoju prehranu..
Korak broj šest. I posljednje, ali ne najmanje bitno. Trebali biste konzumirati probiotike. Jedno od ključnih načela u prevladavanju Candide je eliminacija šećera i žitarica, tako da gljivice u tijelu gladuju. A onda u isto vrijeme, kada bakterije i gljivice odumru, morate svoje mjesto napuniti korisnim bakterijama. Važno je dobiti kvalitetne probiotike s hranom. Preporučio bih vam uzimati dvostruku ili trostruku dozu probiotika dok se čistite od Candide ili dok ste na antifungalnom programu najmanje 30 ili možda 90 dana.
I posljednji bonus savjet koji ovdje želim dati. Vrlo često ljudi uzimaju antifungalne lijekove - medicinske ili čak samo dodatke Candidi. I želim reći da to zaista ne pomaže eliminirati glavni uzrok Candide. Obično je za liječenje Candide važno slijediti antifungalnu dijetu i podržavati organe o kojima sam govorio - slezenu, jetru i posebno tanko crijevo.
Ali u nekim slučajevima, u kratkom vremenu od 10 do 14 dana, možete uzimati prirodne antifungalne lijekove, na primjer, origanovo ulje (origano je origano), ekstrakt sjemenki grejpa, češnjak i druga esencijalna ulja također mogu dobro djelovati. Ova sredstva možete uzeti, ali ne duže od 10-14 dana. Ali najvažnije je slijediti dijetu..
Ako možete slijediti ove savjete, garantiram da ćete vidjeti izvrsne rezultate u čišćenju organizma od Candide.
Još jedan zadnji savjet. Nemojte jesti puno hladne hrane. Hladna hrana obično loše utječe na slezenu i može uzrokovati rast kandide u tijelu. Bolje je jesti puno tople hrane - na primjer, mesnu juhu na kosti, ona također jako dobro pomaže u uklanjanju Candide.
Prijatelji, dr. Ax je s vama bio moj najbolji savjet kako da očistite Candidu. A ako želite znati više mojih preporuka, prirodnih lijekova i metoda liječenja, pretplatite se na moj Youtube kanal (https://www.youtube.com/user/doctorjoshaxe) i posjetite moju web stranicu DrAxe.com (https: // DrAxe. com).
Izvor: Dr. Sjekira - Kako liječiti kandidu u 6 koraka - https://www.youtube.com/watch?v=-H4r2UQlrXY
* Ove informacije su obrazovne prirode. Ni dr. Ax, ni Anton Samokat, niti drugi distributeri informacija predstavljenih u ovom članku nisu odgovorni za moguće zdravstvene probleme koji mogu nastati kod onih koji slijede preporuke predložene u ovom edukativnom gradivu. Prije nego što počnete liječiti sebe, trebali biste se posavjetovati s liječnikom..